【正文】 醫(yī)藥代理制度存在不少問題，哪怕是個(gè)人，也可以掛靠某家醫(yī)藥公司，通過過票以商業(yè)總代理的名義給醫(yī)院供貨；第三，國家對經(jīng)濟(jì)的干預(yù)和行政行為比較多，如藥品差價(jià)率管制、 爭議的 二次議價(jià)的政策，各地政策不一以及地方保護(hù)等，遏制了藥企正常的價(jià)格競爭，同質(zhì)化競爭下企業(yè) 采用的最有效、最主要的營銷手段就是回扣。 （三） 公立醫(yī)院藥品的流通程序待規(guī)范 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)， 2021 年，我國醫(yī)院總數(shù)為 21979 家，其中公立醫(yī)院 13542 家，占%。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位法人，財(cái)政撥款有限，約占醫(yī)院總支出的 10%。政府補(bǔ)償不到位，醫(yī)院必須靠自身創(chuàng)收來維持生存和發(fā)展，加之自身運(yùn)行機(jī)制的不完善，醫(yī)事醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)，必然依靠藥品收入來彌補(bǔ)，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了生存對實(shí)行 ”零差率 ” 的基本藥物加價(jià)銷售。 2021 年 4 月，國家審計(jì)署調(diào)查顯示，一些政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)行基本藥物制度后，仍 購進(jìn)和使用非基本藥物、加價(jià)銷售基本藥物。 公立醫(yī)院處于一種雙重壟斷的地位：從藥企與醫(yī)院兩者關(guān)系來看，醫(yī)院決定著藥品的進(jìn)量甚至進(jìn)價(jià)，嚴(yán)重占壓批發(fā)企業(yè)資金，即醫(yī)院可以看作處于買方壟斷地位；再從醫(yī)患關(guān)系來看，由于信息不對稱，醫(yī)患之間的委托代理關(guān)系，醫(yī)院又決定著對患者提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及價(jià)格，所以醫(yī)院又可以看作處于賣方壟斷地位。由于醫(yī)院的強(qiáng)勢地位，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在面對醫(yī)院時(shí)，不能以價(jià)格、質(zhì)量、服務(wù)和品牌來競爭市場份額。 三年來的新醫(yī)改也存在一系列問題，政府對公立醫(yī)院藥品采購價(jià)和購銷差價(jià)率的行 政管制，即政府通過藥品 招標(biāo)確定醫(yī)院的藥品采購價(jià)，規(guī)定醫(yī)院只能在采購價(jià)基礎(chǔ)上順加 15%作為藥品零售價(jià)，不允許醫(yī)院二次議價(jià)。省級藥品集中招標(biāo)采購政府只招不采，且不論醫(yī)院規(guī)模大小、采購量多少、配送距離遠(yuǎn)近、回款快慢都執(zhí)行同一價(jià)格。中標(biāo)的多是價(jià)格虛高的藥品， ” 低價(jià)藥品中標(biāo)就死 ” 。這些政策導(dǎo)致醫(yī)生吃回扣成為普遍現(xiàn)象，進(jìn)高價(jià)藥、大處方、濫用藥直接增加醫(yī)生的隱性收入，增加了醫(yī)院的藥品收益。這樣，醫(yī)生和患者在利益上就處于對立面，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，削弱了公立醫(yī)院的公益性，患者對醫(yī)生日益缺乏信任，醫(yī)患矛盾十分突出。 2021 年 1 月央視曝光的 ” 高 州醫(yī)院回扣門 ” 事件就是一個(gè)典型。 （四） 醫(yī)藥物流市場化程度低，技術(shù)落后 整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)物流體系剛剛建立，由于藥品的特殊屬性，市場主體是藥品流通企業(yè)，年銷售額在 30 億以上的醫(yī)藥流通企業(yè)大多建有自己的物流中心，基本不將業(yè)務(wù)外包給第三方物流企業(yè)。已有的少數(shù)藥品第三方物流運(yùn)行不夠?qū)I(yè)，比如中國郵政試水的醫(yī)藥業(yè)務(wù)，雖屬 ” 第三方 ” ，也具備資質(zhì)，但在運(yùn)作上基本類似傳統(tǒng)醫(yī)藥物流模式，難以上升到 ” 物流 ” 的高度?？傮w來說，物流設(shè)施設(shè)備不規(guī)范，商品信息標(biāo)準(zhǔn)化滯后，各節(jié)點(diǎn)企業(yè)沒有形成信息化網(wǎng)絡(luò)，加劇了藥品供應(yīng)鏈的 ” 牛鞭效應(yīng) ” ，不能較 好地將藥品的采購、運(yùn)輸、倉儲、包裝、搬運(yùn)、配送等環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的集成和整合，藥品物流效率低、成本高制約了我國藥品流通的發(fā)展。 （五） 藥品零售發(fā)展面臨較大困難 政策及環(huán)境方面的影響：目前醫(yī)改政策總體對藥品零售業(yè)的發(fā)展不利，鑒于公立醫(yī)院改革、基本藥物制度和基層醫(yī)療服務(wù)的鋪開，來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方少，再加過去政策在建立醫(yī)保體系中，一直沒有把藥店納入醫(yī)保統(tǒng)籌等政策因素影響，尤其在醫(yī)改各項(xiàng)政策落實(shí)與推進(jìn)比較到位的城市和地區(qū)，這樣的影響就更為明顯，具體表現(xiàn)為客流量的分薄與銷售額的下降。而經(jīng)營成本如房租、人力成本等費(fèi)用趨于 上升。 從零售行業(yè)自身來看：行業(yè)連鎖化程度不高，缺乏采購配送能力；零售業(yè)從業(yè)人員整體素質(zhì)偏低，多數(shù)藥店沒有專職的執(zhí)業(yè)藥師，缺乏提供良好的專業(yè)服務(wù)能力；除藥品以外的產(chǎn)品多元化有待進(jìn)一步拓展，總體經(jīng)營管理水平較低。 藥店的高毛利時(shí)代已經(jīng)終結(jié)，終端藥店面臨銷售增長難的階段。 三、 構(gòu)建藥品流通新模式的對策和建議 完善藥品流通體制、構(gòu)建新的藥品流通模式是一個(gè)非常艱巨的系統(tǒng)性工程，涉及到醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險(xiǎn)、以及國家監(jiān)管等多個(gè)方面，會觸及眾多的相關(guān)利益群體，需 要全面兼顧國家、企業(yè)和消費(fèi)者的不同利益，逐漸完善相關(guān)政策和 規(guī)則，不斷探索、逐步推進(jìn)。 （一） 深化體制改革，加強(qiáng)政府監(jiān)管 藥品流通與醫(yī)改、醫(yī)保等密切相關(guān)，藥品流通中的不少問題是由于體制的原因形成的，有效的改革是一個(gè)漸進(jìn)的過程，國家也在不斷地通過試點(diǎn)、探索，對原有政策進(jìn)行修正，加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立健全相關(guān)法律法規(guī)。具體可以從以下幾方面著手： 取消藥品差價(jià)率管制政策， 取消 藥品最高零售價(jià)?，F(xiàn)行藥品差價(jià)率管制政策應(yīng)考慮取消， 藥品價(jià)格由市場自行調(diào)節(jié) ，容許醫(yī)院合理的藥品利潤。同時(shí)扶持民營、外資興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過市場競爭降藥價(jià)。 改進(jìn)集中招標(biāo)制度。目前實(shí)行的公立醫(yī)院集中招標(biāo)制度存在 不少缺陷，如，量價(jià)不掛鉤、藥品質(zhì)量體現(xiàn)不足等，關(guān)鍵是中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)高于零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院的采購價(jià)，給回扣留下了巨大的空間。改革集中招標(biāo)應(yīng)朝壓低中標(biāo)價(jià)格、招標(biāo)過程透明、更加市場化方向努力。放開二次議價(jià)，讓市場機(jī)制發(fā)揮作用，公立醫(yī)院以底價(jià)采購藥品，就是維持順加 15%的加成比例，也會大大降低最終藥價(jià)；改進(jìn)集中招標(biāo)制度，讓人社部門會參與價(jià)格控制；也可以探索以第三方電子交易平臺的方式。 加強(qiáng)對藥品流通領(lǐng)域的監(jiān)管力度，規(guī)范市場秩序。各級政府衛(wèi)生管理部門應(yīng)管辦分開，對照國家商務(wù)部發(fā)布的藥品流通行業(yè)五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化監(jiān)管職 能，規(guī)范藥品流通秩序。深圳的做法是：衛(wèi)生行政部門今后將不再舉辦公立醫(yī)院，工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管等全行業(yè)監(jiān)管上來，把辦醫(yī)院的職責(zé)交給公立醫(yī)院管理理事會和醫(yī)管中心。此外，還需要加大社會輿論監(jiān)督，建立健全有關(guān)藥品的法律法規(guī)等。 醫(yī)生的績效考核方式和付費(fèi)機(jī)制改革。建立以公益性為核心的績效考核體系，包括質(zhì)量、效率、安全、環(huán)境、患者滿意度等，考核結(jié)果與醫(yī)院和科室的收入、醫(yī)務(wù)人員的收入及晉升層層掛鉤，從利益上形成實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)的約束和激勵，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)患 利益上的對立。在局部可以試點(diǎn)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，包括總額預(yù)付和按病種付費(fèi)，在醫(yī)院形成內(nèi)部控制費(fèi)用的機(jī)制。 （二） 并購整合，提高行業(yè)集中度 近十多年，我國資本市場有 300 多家上市企業(yè)通過并購改善和提高了企業(yè)的盈利能力、持續(xù)發(fā)展能力和市場競爭力，實(shí)現(xiàn)了行業(yè)整合、整體上市和增強(qiáng)控制權(quán)等做優(yōu)做強(qiáng)的目的。醫(yī)藥行業(yè)迫切需要通過并購整合，加快產(chǎn)品或結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同、優(yōu)勢 互補(bǔ)，減少同質(zhì)競爭，打造醫(yī)藥行業(yè)全產(chǎn)業(yè)鏈，提升長期盈利能力。 國家政策加大對藥企并購的支持力度，降低并購交易成本，不只是少數(shù)大的企業(yè)集團(tuán)，中型藥品批發(fā) 企業(yè)提高并購的成功率。批發(fā)企業(yè)相對于生產(chǎn)企業(yè)，由于具有品種優(yōu)勢，并購整合成功率更高。通過并購整合，減少流通層次和環(huán)節(jié)，改進(jìn)原有的購銷方式，再造藥品流通模式。具體的改革思路有：第一，后向一體化，以大、中型藥品批發(fā)商業(yè)為主，藥品生產(chǎn)企業(yè)參股的股份制醫(yī)藥銷售公司，廠家專注研發(fā)、生產(chǎn)，股份制醫(yī)藥銷售公司作為藥品區(qū)域物流節(jié)點(diǎn)，全權(quán)負(fù)責(zé)銷售給區(qū)域終端；第二，前向一體化，大、中型藥品批發(fā)商業(yè)兼并小型商業(yè)企業(yè)、代管醫(yī)院藥房、收購藥店，拓展終端網(wǎng)絡(luò)；第三，一些實(shí)力較弱的中小流通企業(yè)，對照 GSP 標(biāo)準(zhǔn)，或被兼并、或退出藥品行業(yè)、 或轉(zhuǎn)型做終端藥品物流。 （三） 發(fā)展專業(yè)化的第三方物流 在我國，除了少數(shù)幾家大型的流通企業(yè)如國藥、上藥和華藥等，有能力建設(shè)省級物流中心、地市節(jié)點(diǎn)，發(fā)展全國性的物流配送網(wǎng)絡(luò)外，而大多數(shù)中小藥企不具備規(guī)模和能力。由于第三方物流集約化具有服務(wù)模式，可以帶來交易成本、倉儲成本、運(yùn)輸成本、配送成本、管理成本的降低，規(guī)?；图s化有助于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，從而加快藥品專業(yè)物流的信息化，大大提高服務(wù)的質(zhì)量和效率。 筆者相信，行業(yè)的健康發(fā)展需要：現(xiàn)有的物流企業(yè)，鐵路、公路以及以中國郵政等以第三方身份開展的藥品物流業(yè)務(wù)，針對醫(yī)藥 物流的專業(yè)性提高后會成為主力；一些中小醫(yī)藥商業(yè)經(jīng)過轉(zhuǎn)型、兼并重組，也會成為第三方醫(yī)藥物流的生力軍。 （四） 零售藥品連鎖經(jīng)營進(jìn)一步做大做強(qiáng) 藥品零售也因醫(yī)藥政策帶來一些機(jī)遇：目前政策逐步演變?yōu)橐?guī)定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能銷售基藥目錄產(chǎn)品，導(dǎo)致藥品品種短缺，一小部分患者回流到藥店；以人頭撥款的方式為主的醫(yī)?？刭M(fèi)，對醫(yī)院費(fèi)用采取封頂制，將使部分處方和藥品回流到藥店；零差率政策將逐步降低醫(yī)院對藥品銷售的依賴性，處方外流也就成為必然的趨勢。 藥品零售行業(yè)自身也應(yīng)向以下幾個(gè)方面努力：批零一體化，作為藥品的集成供應(yīng)商的批發(fā)企業(yè)， 通過兼并或持股的方式介入零售；進(jìn)一步發(fā)展連鎖和聯(lián)盟，提高信息化和物流水準(zhǔn)，從而降低成本提高市場競爭能力；加強(qiáng)藥店的布局規(guī)劃，完善分級管理；適度多元化經(jīng)營，整合適合藥店銷售的品牌保健品、藥妝等，在非藥品品類發(fā)展自有品牌，在健康服務(wù)方面開展探索，培育新的利潤增長點(diǎn)；培養(yǎng)和吸引人才，除執(zhí)業(yè)藥師外，還可引入坐堂醫(yī)生，提高專業(yè)藥事服務(wù)能力，誠信經(jīng)營，力求顧客滿意；上規(guī)模的藥品連 鎖集團(tuán)和有實(shí)力的藥店可以加快藥品電子商務(wù)的探索，鼓勵經(jīng)營規(guī)范的醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展網(wǎng)上藥店，吸引新的顧客群體。 （五） 大力電子商務(wù)平臺 2021 年是藥 品電子商務(wù)平臺加速發(fā)展的一年。具有條件的一些公司借助電子商務(wù)平臺整合業(yè)務(wù)渠道，向供應(yīng)鏈客戶提供更多的增值服務(wù)，降低運(yùn)營成本、提高交易效率，實(shí)現(xiàn)了線上與線下業(yè)務(wù)經(jīng)營的共同發(fā)展。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至 2021 年底，全國具有互聯(lián)網(wǎng)交易資質(zhì)的企業(yè)共有 202 家，與上年末相比增加 85 家，其中 B2B(與其他企業(yè)進(jìn)行藥品交易 ) 53 家、 B2C(向個(gè)人消費(fèi)者提供藥品 )138 家，第三方平臺 11 家。藥