【正文】 度，以瓶為 單位，標(biāo)明數(shù)量。 十二、一般處方保存 1 年，毒、麻藥品處方保存 3 年，麻醉處方保存 5年，到期請(qǐng)示院 長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。 14 文件名 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 電子文件編碼 ZLGL03007 頁(yè)碼 21 一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制 度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、 準(zhǔn)確 ,并及時(shí)組織討論總結(jié)。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科 室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立 即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng) 主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù) 情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng) 過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（ 含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。 五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有 關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬及時(shí)提出尸 檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由 拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過(guò) 24 小時(shí)，冬春季 不得超過(guò) 48 小時(shí)。 15 文件名 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 電子文件編碼 ZLGL03007 頁(yè)碼 22 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何人不得隨意向其家 屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò) 事故的發(fā)生。 16 文件名 住院病案管理制度 電子文件編碼 ZLGL03008 頁(yè)碼 11 一、所有住院患者必須建立住院病案。 二、住院病案必須填寫清楚、真實(shí)。 三、住院病案要符合下列格式 ： 住院病案 科 住院病案號(hào)： 姓名： 工作單位： 郵政編碼： 性別： 家庭住址： 郵政編碼： 出生： 年 月 日 (年齡： 歲 )籍貫： 省 市 /縣 婚姻狀況： 供史者： 可靠程度： 職別： 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史： 17 文件名 各級(jí) 醫(yī)療人員去向報(bào)告制度 電子文件編碼 ZLGL03009 頁(yè)碼 11 一、科主任 (副主任）、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師）外出開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等， 必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。 二、分管門診主任（門診組長(zhǎng)）外出時(shí)，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請(qǐng)假。 其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。 三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開(kāi)會(huì)、進(jìn)修、會(huì)診等，首先向科主 任報(bào)告，同意后由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。 四、各科建立科主任、主治 醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián) 系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任。 18 文件名 消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03010 頁(yè)碼 31 一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作規(guī)程。 三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換 ，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。 四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌 及椅子每日濕擦，抹 布要專用，定期消毒。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗 消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。 七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)患者，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。 九、傳染病患者按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離， 患者的排泄物 和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的 19 文件名 消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03010 頁(yè)碼 32 物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過(guò)的 被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。 十、傳染病患者在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診患者應(yīng)在指定地點(diǎn)候診 、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。 十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同 病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、 洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)格隔離。患者用過(guò)后的器械、 被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要銷毀。 十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒 液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。 十五、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過(guò) 的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格 分開(kāi)，并有明顯標(biāo)識(shí)。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。 20 文件名 消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03010 頁(yè)碼 33 十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理， 再進(jìn)行清洗、滅菌。 21 文件名 病房消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03011 頁(yè)碼 21 一、新入院患者（除急、重患者外），必須 24 小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲 、更換衣服）。 二、傳染病患者不準(zhǔn)和普通患者住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)科 或轉(zhuǎn)院隔離治 療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。 三、傳染病患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡 后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病患者尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理 ，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒 ，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，再行清洗。 四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化 學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過(guò)的敷料要銷毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入 病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并 每出入一次消毒一次。 五、患者用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、 尿、便痕跡。每出院一個(gè)患者要更換一次。 六、患者的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。 七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒 1～ 2 次 。 22 文件名 病房消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03011 頁(yè)碼 22 八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由護(hù)理員放在 盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡 30 分鐘后再用 。 23 文件名 注射室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03012 頁(yè)碼 11 一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整 齊戴口罩。 二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用 后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。 三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常 消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò) 8 個(gè)／ cm 2。 四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射 60 分鐘，保持室內(nèi)空氣 新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò) 500 個(gè)／m3。 五、對(duì)特殊感染患者應(yīng)與一般患者分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。 六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每月更換消毒液及容器二次。 七、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。 八、打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持 24 小時(shí)有效。 24 文件名 冶療室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03013 頁(yè)碼 11 一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并 有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣 帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩。凡私人用物不得帶進(jìn)治 療室。 二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 無(wú)菌操作原則。 三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，有紫外線照射消毒，清毒液 噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò) 500個(gè)／ m3。 四、治療室每日清掃、消毒二次 ,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒 日期。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24 小時(shí)有效。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng) 浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗備用。 七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在 1/2～ 2/3 處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 八、特殊感染、乙肝 HBsAg(＋ )患者所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí) 行 “雙消毒 ”。 25 文件名 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03014 頁(yè)碼 21 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證患者的休息，防止交叉感染。 二、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。 三、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；几忻凹捌渌? 傳染病者，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。 四、每班用 1:200 的 “84”消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培 養(yǎng)一次。 五、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 六、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過(guò) 3 天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用 ％碘酊消毒后以無(wú)菌紗布覆蓋。 七、各類輸液皮管、引流瓶每天更換。各種引流管 、吸痰管、導(dǎo)尿管使用一次后均 集中雙消毒再用。 八、呼吸機(jī)管道以 1:200 的 “84”消毒液浸泡 10 分鐘后使用。停用呼吸機(jī)時(shí)，將其 導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。 九、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動(dòng)物歸原，賬物相符。 十、當(dāng)班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時(shí)補(bǔ)充。 26 文件名 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03014 頁(yè)碼 22 十一、愛(ài)護(hù)公物，各班對(duì)所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)檢修，做好再用 準(zhǔn)備工作。 27 文件名 手術(shù)室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03015 頁(yè)碼 21 一、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。 二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再做污染手術(shù) 。 三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施 。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)識(shí)。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)格消毒。 四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操 作要求。 五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品，應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。 六、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量 減少使 用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。