【正文】 準(zhǔn)入須知》，并結(jié)合本院實際情況制定。 二、“新技術(shù)”即指在本院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括： （一） 使用新試劑的診斷項目； （二） 使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目； （三） 創(chuàng)傷性的診斷和治療項目； （四） 生物基因診斷和治療項目； （五） 使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的 診斷和治療項目； （六） 組織、器官移植技術(shù)項目； （七） 其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項目。 “專項技術(shù)”即指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可臨床用的現(xiàn)有技術(shù)項目。專項技術(shù)的項目目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范，由山東省衛(wèi)生廳公布。 三、我院“新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入”申報流程： 相關(guān)科室將擬申請“新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入”事宜填寫“濱醫(yī)附院新技術(shù)新項目審批表”，報告醫(yī)務(wù)處登記備案。 通過審核批準(zhǔn)后，相關(guān)科室填寫《濱醫(yī)附院新技術(shù)新項目申報表》上各項內(nèi)容（該申報表可于醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)政管理下載網(wǎng)頁下載）。 相關(guān)科室擬寫可行性 研究報告（主要包括開展該項技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其它支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容）。 相關(guān)科室提供國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和試用情況的檢索報告和技術(shù)資料（可在學(xué)校圖書館情報部辦理）。 相關(guān)科室提供“新技術(shù)”所涉及的醫(yī)療器械、藥品的相應(yīng)批準(zhǔn)文件。 醫(yī)務(wù)處對上述材料進(jìn)行審核，并送交院長簽名，院辦蓋章。 醫(yī)務(wù)處將“申請書”送審核醫(yī)院發(fā)展中心審核、簽字、敲章，將上述材料送至我院辦公室進(jìn)行評獎。 濱醫(yī)附院 新技術(shù)、新項目申請流程 相關(guān)科室填寫《 濱醫(yī)附院 新技術(shù)、新項目開展申報表》 （申報表可往醫(yī)務(wù)處領(lǐng)取或于院網(wǎng)上下載） 相關(guān)科室將 《 新技術(shù)、新項目開展 申報表》送交 醫(yī)務(wù)處 登記備案 職能部門（ 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部 ） 、院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行 審核， 必要時請醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員參與審核或召開醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”討論 通過 未通過 醫(yī)務(wù)處 下發(fā)審核回執(zhí) ，予以告知 醫(yī)務(wù)處 下發(fā)審核回執(zhí) ，予以告知 相關(guān)科室依照診療常規(guī)開展項目，同時注意資料的收集，經(jīng)驗總結(jié)及醫(yī)療安全 年底相關(guān)科室 對當(dāng)年審核通過開展的所有 項目 進(jìn)行 總結(jié)，包括：開展例數(shù)、療效、科室效益 等等 醫(yī)務(wù)處進(jìn)行 匯總及必要的獎勵 病歷質(zhì)量考核細(xì)則 我院在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對臨床醫(yī)療活動實施時間 ―― 行為程序監(jiān)控考核，對保障基礎(chǔ)醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生起到了積極作用，為全面施行衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》（試行），規(guī)范住院病歷的書寫，在對原 “29 個位點考核辦法 ”的基礎(chǔ)上相應(yīng)增加細(xì)則內(nèi)容及 4 個考核位點（ 33 位點），具體如下： 一、時間程序：考核 10 個位點 （一）接診時間含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)生診 視即刻的時間。 危重患者入住（轉(zhuǎn)入）時即刻診視。 一般病患者必須在入?。ㄞD(zhuǎn)入） 1 小時內(nèi)首次診視。（二）首次醫(yī)囑開列時間。 病?；颊撸ㄈ缧乃?、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應(yīng)救治措施。 病重患者入?。ㄞD(zhuǎn)入） 10 分鐘內(nèi)有初步處理意見。 一般病患者入?。ㄞD(zhuǎn)入） 2 小時內(nèi)有處理醫(yī)囑。 （三）查房時間。 一級、二級、三級醫(yī)生平時查看某一病員的具體時間必須記錄清楚。 二級醫(yī)師在接到通知后，應(yīng)迅速到床旁查看病人，并做 出初步診療指示。 三級醫(yī)師接到通知后盡快到床旁查看病人，做出明確診療指示。 （四）醫(yī)囑修改時間。 （五）醫(yī)囑執(zhí)行時間。 需立即執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即核實、執(zhí)行。 新入院（轉(zhuǎn)入）患者，病情危重的應(yīng)醫(yī)護(hù)密切配合，立即實施救治，一般病患者在醫(yī)囑開出時間后 30 分鐘內(nèi)已有醫(yī)囑的初步執(zhí)行。 有特殊要求的醫(yī)囑按照要求執(zhí)行。 靜脈用藥以輸液單為考核依據(jù)，口服藥物以病歷記載時間核查，治療性操作以相關(guān)登記本為依據(jù)。 （六）病程記錄時間。指經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師記 錄患者病情的某一具體時間。 （七）病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。 （八）搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。 （九）上級醫(yī)師診視時間。應(yīng)記錄向上級醫(yī)師匯報的準(zhǔn)確時間，上級醫(yī)師到位診治時間。 （十）病人享有病情知情權(quán)。 應(yīng)有與病人或家屬溝通的記錄，并要求在首次病程記錄后對患者的診斷、治療意向以及需要患方配合的事項有書面交待，并有患方簽字及簽字時間認(rèn)可。 治療方案告知時，應(yīng)盡可能設(shè)計提供多個治療方案讓患者及家屬（或患者委托人）選擇。醫(yī)師著重說明每個方案的優(yōu)點、預(yù)期效 果、選用理由和主要缺陷。特殊情況下在患方選擇治療方案后應(yīng)有簽字為據(jù) 。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《關(guān)于對侵入性檢查、治療必須簽同意書的規(guī)定》。 輸血者認(rèn)真填寫《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》附于病歷，填《用血申請單》、《輸血不良反應(yīng)記錄》返輸血科，輸血前按規(guī)定必須檢查肝功 +HBSAg、丙肝抗體、 HIV 抗體、梅毒血清學(xué)檢查。 以上 10個時間位點要求記錄到日、時、分。 二、行為程序：考核 23 個位點 （一）醫(yī)囑部分： 5 個位點 開列時間及簽名確切清楚。無 處方權(quán)的醫(yī)師開寫醫(yī)囑于斜線下方，并由有處方權(quán)的醫(yī)師審查并簽名于斜線上方。醫(yī)囑符合治療原則。 符合書寫規(guī)范： ① 醫(yī)囑用漢字或拉丁文書寫，可以用國際通用的字母簡寫表示藥物和操作，藥名和特殊操作名稱不得任意簡化，不得用化學(xué)分子式開列醫(yī)囑； ② 長期醫(yī)囑應(yīng)按下列順序?qū)懗觯鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食種類、主要治療（注射、口服、外用）、次要治療； ③ 靜脈滴注藥物應(yīng)注意配伍禁忌，應(yīng)注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度；兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑，如停用其中一種藥物時，應(yīng)停止全項醫(yī)囑然后重開。 醫(yī)囑不得涂改：某 項醫(yī)囑因特殊情況必須作廢時，如為尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅水筆書寫 “取消 ”二字并簽全名，紅字應(yīng)在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁醫(yī)囑 “取消 ”不得超過 2 處；如為已處理的長期醫(yī)囑，則需另開停止醫(yī)囑，并與護(hù)士取得聯(lián)系。 執(zhí)行人及執(zhí)行時間確切清楚：護(hù)士在處理醫(yī)囑時必須認(rèn)真、仔細(xì)，醫(yī)囑的執(zhí)行必須根據(jù)醫(yī)生所開列的要求進(jìn)行，對有疑問的醫(yī)囑，須待查清后方能執(zhí)行。 （二）病程記錄部分： 18個位點 首次病程須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及既往主要疾病史。 首次病程須記 錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統(tǒng)體征（含：頭、胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)等）、?？茩z查的體征。 首次病程須記錄初步診斷，羅列診斷依據(jù)，提出最為可能的主要鑒別診斷并分析。有兩個及兩個以上診斷時，診斷依據(jù)分開羅列，對于診斷不清的可以記錄為 “疑診討論 ”。 首次病程須明確記錄診療計劃。包括：治療原則、需要完善何種檢查等。 首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄⒃诨颊呷朐?8 小時內(nèi)完成，無署名記錄不合格。 病程記錄每周須有科主任（或三級醫(yī)師）查房分析意見至 少 1次。內(nèi)容包括：對病史的追述、體檢補(bǔ)充、實驗資料分析、診斷分析及補(bǔ)充、對診療工作的具體意見、對預(yù)后的評估及與患方的溝通等，不能用 “主任隨同（陪同、同）查房 ”、 “同意目前診斷（治療） ”、 “無特殊指示 ”等不妥當(dāng)?shù)谋硎觥? 病程記錄每周須記錄主治醫(yī)師查房分析意見至少 2 次，首次主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院 48 小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容同上述。一次病程記錄不得書寫多位上級醫(yī)師查房，例如 “今日上午 9時 10 分，張 主任、李 副主任醫(yī)師、王 主治醫(yī)師查房 ”等，若有多位上級醫(yī)師查房意見，應(yīng)書寫為 “臨床病例 討論記錄 ”。 病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據(jù)變化情況的記錄。 病程記錄要反映診療措施、用藥療效分析、會診意見落實等。 (另查藥物是否合理應(yīng)用 )。 病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。 1病程記錄必須有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。 1按時程要求記錄： ① 病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄），每天至少一次；病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定 的患者，至少 3 天記錄一次病程。 ② 經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時有交接班記錄，交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師接班后 24 小時內(nèi)完成。 ③ 對住院時間長的每月應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師完成階段小結(jié)，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 ④ 急會診記錄必須在接到會診申請（接到會診單或請會診電話）后及時完成，一般會診記錄應(yīng)在接到會診申請后 24 小時內(nèi)完成。此項考核受邀請會診的科室（扣醫(yī)療質(zhì)量分）。 ⑤ 手術(shù)病人應(yīng)有科術(shù)前小結(jié)（病情較重或手術(shù)難度大的應(yīng)有術(shù)前討論記錄）、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄，并在患者術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄， 24 小時內(nèi)由術(shù)者（或一助）完成手術(shù)記錄。 1診斷術(shù)語以 ICD 編碼為據(jù)規(guī)范使用。 1出院記錄不得涂改或有漏項。出院記錄（死亡記錄）應(yīng)當(dāng)在患者出院（死亡）后 24 小時內(nèi)完成。死亡病例的 “搶救記錄 ”由當(dāng)時在班醫(yī)師在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記完成，并注明 “某時某分據(jù)實補(bǔ)記 ”字樣。死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，由經(jīng)治醫(yī)師完成記錄，死亡病例必須有患方簽字認(rèn)可的 “死亡確認(rèn)書 ”、 “尸解建議書 ”。 1有與病人及家屬溝通的記錄。 ① 病?；颊弑?須有患方簽字認(rèn)可的 “病危確認(rèn)書 ”，并有相應(yīng)的護(hù)理及處治措施。 ② 對于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時，病程中應(yīng)有患方簽字的病情知情記錄； ③ 有創(chuàng)操作告知：體現(xiàn)在有創(chuàng)操作同意書，告知簽字時間必須在有創(chuàng)操作實施之前。 ④ 特殊、高危檢查告知：主要是指技術(shù)本身有高風(fēng)險，檢查手段的采取本身可能危及病人生命；在檢查或運(yùn)送過程中可能發(fā)生生命危險；檢查收費較為昂貴；特殊、高危檢查前應(yīng)有告知，告知應(yīng)記錄在《特殊檢查同意書》。 ⑤ 貴重藥品告知：告知簽字時間必須在藥品使用之前。 需進(jìn)行告知的貴重藥品暫定為： a單劑量超過 100 元的營養(yǎng)類、維生素類和免疫增強(qiáng)類藥物； b 每天超過 200 元的單個抗生素類藥品； c 日均費用超過 500 元的專科用藥。告知時間及內(nèi)容記載在病程記錄中。 以上告知除需寫明告知時間外，還必需記錄告知內(nèi)容和對象，并由患方權(quán)利人以書面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同時在病程記錄或相應(yīng)醫(yī)療文書上簽名確認(rèn)。 1患方拒絕接受診療的記錄（有兩種情況）： ① 一是患方拒絕診療，并簽字。記錄中需寫明拒絕接受診療的項目、原因分析、談話醫(yī)護(hù)人員姓名 (最好 23 人 )、技術(shù)職稱、崗位職務(wù)、參與談話的患方權(quán)利人姓名、與患者關(guān)系、談話時間、地點，進(jìn)行該項診療的好處，不接受治療的后果分析，患方權(quán)利人的意思表示，要由患方權(quán)利人寫明 “不接受治療 ”并簽字。簽字時應(yīng)注意患方簽字人身份的合法性和意見的確切性。 ② 二是患方拒絕診療，同時拒絕簽字。這種情況下，在進(jìn)行以上談話的同時注意拒不簽字的證據(jù)收集，最好請在場的其他患者簽字作證。 1實施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。出院時必須讓病人明白出院醫(yī)囑，并有病人的認(rèn)可簽字。 1診斷疾病分清主次順序排列 ，主要疾病排列于最前，并發(fā)癥排列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫 “ 診斷 ” 。不能明確的可寫 “ 初步診斷 ” ；入院后經(jīng)過多方檢查，診斷有誤者在住院病歷 “ 入院診斷 ”的下方用紅筆添加 “ 修正診斷 ” 。它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同〔醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙規(guī)格大小，以國家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。不能單獨用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄 (含搶救記錄 )等〕。 病 歷文書書寫規(guī)范要求 一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由醫(yī)師填好一般項目， 書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。 二、新入院病員的入院錄，由住院醫(yī)師認(rèn)真地書寫。有實習(xí)醫(yī)師者，除入院錄外，另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院錄。 三、新分來本院的大學(xué)畢業(yè)生要求書寫完整病歷 20 份，經(jīng)主治醫(yī)師或科室主任認(rèn)定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。 四、要求病歷必須 在