【正文】 ,成為工作中不可分割的組成部分 ,無論何時何地 ,都能自覺地遵守和維護它 ,采用的是文 化和行為解決方法。各階段中對安全事項上的行為和態(tài)度的認識水平以及典型表現特征見表 1。 表 1 煤礦安全文化發(fā)展的三個階段及其總體特征 對安全事項上的行為和態(tài)度的認識水平每個階段安全文化的典型表現特征 第一階段 意識淡薄 ,安全視為外部要求 ,是技術問題 ,不愿意考慮不對問題加以預料 ,各部門交流、協作很差 ,只關注遵守規(guī)則 ,講安全被看作令人討厭的事情 第二階段初步意識 ,很少實施行動 當局重視安全績效 ,行為問題被忽視 ,開始考慮安全績效停滯不前的原因 ,愿意尋求其他組織的建議第三階段明確的意識付諸于行 動組織采用不斷改進的方法 ,強調交流、培訓、管理方式以及提高效率和有效性。每個人都能做出貢獻 ,認識到行為問題對安全的影響 3 煤礦安全文化建設中需考慮的若干問題 煤礦具有苦、臟、累、險 ,作業(yè)環(huán)境差 ,事故多發(fā)的個性特征。水、火、瓦斯、煤塵、頂板、運輸等災害事故隨時都可能發(fā)生。多少年來血的教訓 ,使煤礦安全管理制度、法規(guī)得到了不斷完善和規(guī)范 ,重大惡性事故得到了有效的遏制。但是在利益的驅動下 ,少數領導干部和部分職工的安全思想意識淡薄、疏于管理、安全投入少、強行開采、盲目追求利益、違章作業(yè) ,致使零星事故 不斷 ,重大惡性事故仍時有發(fā)生。如何在一個煤礦培育良好的安全文化 ,必須有冷靜的思考 ,必須系統(tǒng)地考慮與安全文化建設有關的因素。 圖 1 煤礦安全文化建設考慮的因素 圖 1 反映了煤礦安全文化建設過程中應考慮的一些因素。這些因素包括外部因素 ,如社會政治環(huán)境、民族文化、監(jiān)管環(huán)境、業(yè)務環(huán)境等因素 ,也包括 部因素 ,如煤礦歷史情況、員工群體特征等因素 ,還包括行業(yè)生產的特點 ,如作業(yè)特征等因素。只有充分地、系統(tǒng)地考慮了這些因素 ,才能更好地應用和實踐安全文化建設的原則和方法 ,以持續(xù)改進的方式有效地 推進煤礦安全文化建設 ,最終達到安全文化的第三階段 ,即安全績效總是持續(xù)改進的。 4 煤礦安全文化建設的幾個關鍵點 高層領導對安全的承諾 高層領導對安全和加強安全文化的承諾是取得優(yōu)異安全業(yè)績的起碼的也是至關重要的因素 ,主要體現在煤礦要建立與員工共同的保持安全和尋找發(fā)展機會的觀念 ,高層領導親自完成這些目標 ,安全問題一直是他們會議中的重要議程 ,去現場時以身作則嚴格遵守各項規(guī)章制度 ,遇到困難時 (如維修滯后 ) ,繼續(xù)按程序進行而不會走捷徑。 程序的編寫和使用 編寫程序時要有將來使用這些 程序的員工參與或征詢他們的意見 ,程序既要適合目的 ,又要簡潔清楚 ,讓執(zhí)行者容易理解和實施 ,要讓員工感覺到這些程序確實是必須的 ,理解不遵守這些程序的潛在后果 。并且要監(jiān)測程序的執(zhí)行 ,執(zhí)行過程中所犯的錯誤要及時糾正。 鼓勵員工做出保守的決策 要有程序促進員工在對安全有疑問時做出保守息 ,而不是盲目操作 。高層領導要明確支持在遇到安全問題時采取保守決策 (如為了安全而停工 )。 公正的事件報告制度 建立一種公正的報告制度 ,在“不責備”事件和 “該責備”事件 (例如惡意的行為 ,蓄意違章 或者重大、重復的能力缺陷 )之間有一個可理解和接受的平衡 ,鼓勵員工報告所有的事件 (包括未遂事件 ) ,報告的未遂事件與造成后果的事件的比例要在一個合適的范圍內 ,要依照優(yōu)先次序的原則對事件進行及時調查處理 ,且反饋給事件報告者和可能從中獲取經驗教訓的人員。 挑戰(zhàn)不安全行為和不安全條件 要有辨識、報告、改進工作場所安全隱患和不安全行為的程序 ,讓所有員工積極參與 ,辨識出來的問題要迅速處理 ,讓員工能夠看到由于他們的努力而帶來的進步。 不斷提高基準和尋找最好的習慣 建立一種使員工和相關承包 商都對提高安全業(yè)績獻計獻策的機制 ,鼓勵他們去親自實施那些安全和有利的措施 。給員工提供去其它單位交流、學習的機會 ,鼓勵他們與同行分享經驗 ,評估他們自己的工作習慣和業(yè)績 。交流學習的成果反饋進管理系統(tǒng)和安全培訓。 5 煤礦安全文化業(yè)績指標體系建立 安全文化作為一種抽象的管理理念 ,“看不見”也“摸不著” ,需要有一套量化的考核指標體系來監(jiān)測和控制安全管理的過程、考核安全管理活動的效率和效果 ,從而實現安全管理過程的可知、可控和在控 ,保證安全文化的持續(xù)改進。但安全文化涉及到各方各面的特性又使其很難存在一 種通用的測量安全文化水平的標準。國際核安全咨詢組從行為、態(tài)度、意識等領域對核電廠安全文化的測評提出了一套定性指標體系 ,通過訪談、問卷、觀察、查閱文獻等方式獲取資料 ,其具體指標過于專業(yè)化 ,不便直接應用于其他工業(yè)企業(yè)。在此套定性指標體系的基礎上 ,作者對煤礦安全文化定量化的測評制度作了探索 ,參考國際核安全咨詢組ＩＮＳＡＧ 15 報告和國際原子能機構Ｓａｆｅｔｙｒｅｐｏｒｔｓｅｒｉｅｓ 11 的第 7 節(jié)關于“找出安全文化方面的薄弱之處”的內容 ,結合煤礦安全文化建設的個性特征 ,提煉出了一套定量的煤礦安全文 化業(yè)績指標體系 ,見表 2。 表 2 煤礦安全文化業(yè)績指標設計 業(yè)績領域指 標 指標說明 煤礦工礦 安全相關系統(tǒng)可用率 通風、排水、供電、提升運輸、通訊、監(jiān)測、抽放、綜合防突等系統(tǒng)實際可用時間與要求可用時間的比例 設備維修申請完成率實際完成的與應完成的維修申請的比例 監(jiān) 管 糾正行動按期完成率規(guī)定期限內實際完成的與應完成的糾正行動的比例 程序文件合格率ＱＡ抽查的程序文件中符合質量要求的程序文件所占的比例 安全部門建議通過率安全部門被采納和執(zhí)行的對安全問題的分析和建議的比例 安全委員會成員到會率召開安全委 員會時委員的到會比例ＱＡ發(fā)現違反程序缺陷比例 ＱＡ檢查監(jiān)督發(fā)現的缺陷中人員行為失當所占的比例安全整改次數安全部門針對現場有職業(yè)安全風險的狀態(tài)或行為所發(fā)出的整改通知單的數量 組織結構 重復檢修次數在同一個設備或部件上 6 個月內重復發(fā)生檢修活動的數量不明原因狀態(tài)改變數量設備或部件的運行狀態(tài)在沒有被要求的情況下發(fā)生改變的次數 未完成糾正行動的數量規(guī)定期限內沒有按要求完成的糾正行動的數量 員 工 加班時間比例員工加班時間與工作時間比例培訓時間比例員工工作時間中參加培訓時間所占的比例特種作業(yè)人員持證率特殊工種作業(yè)人 員持證上崗的比例承包商比例承包商員工 (含民工 )與公司編制內員工數量的比例 所有這些有代表性的業(yè)績指標經量化處理后 ,就可用來對煤礦的安全文化水平進行定期評估 ,最終的安全文化指數可作為風險決策的依據。但設置安全文化指數的目的不是界定安全文化上的業(yè)績 ,而是告訴員工尤其是管理者一個信息 ,即在安全文化上的趨勢 ,希望通過這些趨勢能及早發(fā)現在安全文化方面可能存在的問題。 我國煤礦安全事故致因研究 摘 要 :文章分析了我國煤礦安全現狀 ,并在事故致因理論基礎上 ,構建了適合我國實際的煤礦事故致因模型 ,明確 了導致我國煤礦事故頻繁發(fā)生的本質原因。并通過運用該模型對兩個典型的煤礦事故案例的原因進行分析以驗證其適用性。 關鍵詞 :安全管理 。事故致因理論 。煤礦事故致因模型 StudyonOurCountry’sSafeyAccidentCausationinCoalMineHANBin jun,YUXiubao(SchoolofEconomicsamp。Management,TongjiUniversity,Shanghai202192,China)Abstract:Basedontheaccidentcausingtheoryandtheanalysisofthecurrentsituationofcoalminesafetyinourcountry,ancoalmineaccidentcausationmodelfittingforrealityisestablished Accordingly,theessentialcauseofthefrequentoccurrenceofcoalmineaccidentisillustrated Then,theapplicabilityofthemodelisprovedbyapplyingittoanalyzetwotypicalcoalmineaccidentcases Keywords:safetymanagement。accidentcausingtheory。coalmineaccidentcausationmodel 引 言 目前 ,我國煤礦生產安全管理 [1]工作成效不甚理想 ,礦事故頻繁發(fā)生 ,每年約有六七千人因煤礦事故而死亡。其原因在于人們對煤礦事故發(fā)生的原因缺乏理論和模型支持和指導 ,不能找出導致煤礦事故發(fā)生的本質原因 ,而不能采取行之有效的措施來預防和控制煤礦事故的發(fā)?；诖?,本文嘗試在分析我國煤礦安全現狀的基礎上 ,入研究事故致因理論 [2],構建符合我國煤礦生產安全管工作實際的事故致因模型 ,找出導致煤礦事故發(fā)生的本原因 ,以實現對煤礦事故的有效控制 ,改善我國煤礦安生產狀況 ,進一步確保廣大煤礦職工的人身安全。 1 我國煤礦安全現狀 本節(jié)從兩個方面來探討我國煤礦安全現狀 [3～ 6]。 1 1 死亡人數的變化趨勢 1990 年以前 ,隨著煤炭開采量的不斷增加 ,我國煤礦死亡人數也隨之上升。主要原因是當時只追求產量 ,沒有認清安全與經濟之間的關系 ,從而導致兩者同方向變化 。1990 年以后 ,黨和政府相繼采取一系列重大舉措確保煤礦安全生產 ,煤礦生產狀況總體上呈現出相對穩(wěn)定、趨于好轉的發(fā)展趨勢 ,在保證煤炭生產總量增加的同時 (1990 年至今 ,我國煤炭開采總量居世界首位 ),死亡人數逐年降低。具體的趨勢見圖 1。 amp。 2 百萬噸死亡率的變化趨勢安全生產最主要 的指標就是百萬噸死亡率。權威數據示 ,近幾年我國的煤礦安全生產形勢呈現穩(wěn)定好轉的趨 (見圖 2),但與其他一些產煤大國相比仍存在很大的差。調查顯示 ,我國煤礦平均每人每年產煤321t,全員效率僅為美國的 2 2%,南非的 8 1%,而百萬噸死亡率則是美國的 100倍 ,南非的 30 倍。據專家估計 ,我國每年因各類煤礦傷亡事故和職業(yè)病造成的直接和間接經濟損失達 250多億元 ,建國以來 ,其累積損失超過 4000多億元 ,給國家造成了巨大的經濟損失。 2 煤礦事故原因分析 2 1 煤礦事故致因理論 在煤礦事故原因分析 [6]中 ,事故致因 理論 (AccidentCausingTheory)被廣泛研究。該理論認為 ,事故之所以發(fā)生 ,是因為生產過程中存在不安全因素和眾多的社會因素及環(huán)境條件。人的不安全行為可以促成物的不安全因素 ,而物的不安全因素又會在客觀上造成人出現不安全行為的條件。隱患是由物的不安全因素和管理上的缺陷共同作用的結果 ,客觀上一經出現隱患 ,再加上人主觀上的不安全行為 ,就會立即導致事故的發(fā)生。具體說來 ,造成事故頻繁發(fā)生的原因 [1,6]主要有以下幾點 : 2 1 1 本質原因 煤礦事故致因理論強調指出 :管理失誤是導致煤礦事故發(fā)生的最本質原 因。在煤礦生產安全管理過程中 ,管理包括兩部分 :企業(yè)內部管理和企業(yè)外部管理。企業(yè)內部管理的失誤主要體現在企業(yè)沒有建立行之有效的安全管理制度和各項規(guī)章制度 ,未能及時發(fā)現潛在的安全生產事故隱患并消除各種隱患。企業(yè)外部管理的失誤主要體現在我國煤礦安全生產監(jiān)管機構自身建設尚有不完善之處 ,在執(zhí)法過程中出現管理乏力、管理不到位的問題 ,從而難以充分發(fā)揮其監(jiān)督和管理的作用。 2 1 2 直接原因 人的不安全行為及物的不安全因素是我國煤礦事故的直接原因。人的不安全行為可以促成物的不安全因素 ,而物的不安全因素又會在客觀上造成人出 現不安全行為的條件。同時 ,物的不安全因素和管理上的缺陷共同作用的結果 ,客觀上一經出現隱患 ,人主觀上又表現了不安全行為 ,就會立即導致事故的發(fā)生。 2 1 3 間接原因 煤礦事故發(fā)生的間接原因包含 :井下生產作業(yè)系統(tǒng)、地面操作指揮系統(tǒng)、外在環(huán)境系統(tǒng)、自然環(huán)境和社會環(huán)境等的相互影響。如煤礦瓦斯大 。水文地質條件復雜 。照不良、噪聲過大、通風不暢等。另外 ,一些煤礦企業(yè)為提高產量 ,盲目增設作業(yè)面 ,造成礦井整體布局不合理作業(yè)環(huán)境復雜 ,一旦發(fā)生事故 ,工人難以迅速撤出礦井救護隊也難以實施有效的應急救援 ,往往造成事故損失擴大化。同 時 ,我國小煤礦、小礦井分布多 ,亂挖濫采象比較嚴重 ,使煤礦作業(yè)環(huán)境進一步惡化 ,煤礦事故發(fā)的概率大大增加。 2 2 煤礦事故致因模型的建立 3 根據以上煤礦事故原因分析我們可以設計出我國煤礦安全生產的事故致因模型 (如圖 3所示 )。 !t 3 范 例 3 1 貴州省木沖溝煤礦“ 9 27”瓦斯煤塵爆炸事故分析 2021 年 9 月 27 日 20 時 30 分 ,貴州省水城礦務局木沖溝煤礦四采區(qū) 41114機巷中第四聯絡巷附近發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故 ,事故波及整個四采區(qū)。事故造成 162 人死亡 ,37 人受傷 ,其中重傷 14 人 ,直接經濟損失 1227 22 萬元。下面運用本文提出的煤礦事故致因模型對此次