【正文】 ,成為工作中不可分割的組成部分 ,無(wú)論何時(shí)何地 ,都能自覺(jué)地遵守和維護(hù)它 ,采用的是文 化和行為解決方法。各階段中對(duì)安全事項(xiàng)上的行為和態(tài)度的認(rèn)識(shí)水平以及典型表現(xiàn)特征見(jiàn)表 1。 表 1 煤礦安全文化發(fā)展的三個(gè)階段及其總體特征 對(duì)安全事項(xiàng)上的行為和態(tài)度的認(rèn)識(shí)水平每個(gè)階段安全文化的典型表現(xiàn)特征 第一階段 意識(shí)淡薄 ,安全視為外部要求 ,是技術(shù)問(wèn)題 ,不愿意考慮不對(duì)問(wèn)題加以預(yù)料 ,各部門(mén)交流、協(xié)作很差 ,只關(guān)注遵守規(guī)則 ,講安全被看作令人討厭的事情 第二階段初步意識(shí) ,很少實(shí)施行動(dòng) 當(dāng)局重視安全績(jī)效 ,行為問(wèn)題被忽視 ,開(kāi)始考慮安全績(jī)效停滯不前的原因 ,愿意尋求其他組織的建議第三階段明確的意識(shí)付諸于行 動(dòng)組織采用不斷改進(jìn)的方法 ,強(qiáng)調(diào)交流、培訓(xùn)、管理方式以及提高效率和有效性。每個(gè)人都能做出貢獻(xiàn) ,認(rèn)識(shí)到行為問(wèn)題對(duì)安全的影響 3 煤礦安全文化建設(shè)中需考慮的若干問(wèn)題 煤礦具有苦、臟、累、險(xiǎn) ,作業(yè)環(huán)境差 ,事故多發(fā)的個(gè)性特征。水、火、瓦斯、煤塵、頂板、運(yùn)輸?shù)葹?zāi)害事故隨時(shí)都可能發(fā)生。多少年來(lái)血的教訓(xùn) ,使煤礦安全管理制度、法規(guī)得到了不斷完善和規(guī)范 ,重大惡性事故得到了有效的遏制。但是在利益的驅(qū)動(dòng)下 ,少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)干部和部分職工的安全思想意識(shí)淡薄、疏于管理、安全投入少、強(qiáng)行開(kāi)采、盲目追求利益、違章作業(yè) ,致使零星事故 不斷 ,重大惡性事故仍時(shí)有發(fā)生。如何在一個(gè)煤礦培育良好的安全文化 ,必須有冷靜的思考 ,必須系統(tǒng)地考慮與安全文化建設(shè)有關(guān)的因素。 圖 1 煤礦安全文化建設(shè)考慮的因素 圖 1 反映了煤礦安全文化建設(shè)過(guò)程中應(yīng)考慮的一些因素。這些因素包括外部因素 ,如社會(huì)政治環(huán)境、民族文化、監(jiān)管環(huán)境、業(yè)務(wù)環(huán)境等因素 ,也包括 部因素 ,如煤礦歷史情況、員工群體特征等因素 ,還包括行業(yè)生產(chǎn)的特點(diǎn) ,如作業(yè)特征等因素。只有充分地、系統(tǒng)地考慮了這些因素 ,才能更好地應(yīng)用和實(shí)踐安全文化建設(shè)的原則和方法 ,以持續(xù)改進(jìn)的方式有效地 推進(jìn)煤礦安全文化建設(shè) ,最終達(dá)到安全文化的第三階段 ,即安全績(jī)效總是持續(xù)改進(jìn)的。 4 煤礦安全文化建設(shè)的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn) 高層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全的承諾 高層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全和加強(qiáng)安全文化的承諾是取得優(yōu)異安全業(yè)績(jī)的起碼的也是至關(guān)重要的因素 ,主要體現(xiàn)在煤礦要建立與員工共同的保持安全和尋找發(fā)展機(jī)會(huì)的觀念 ,高層領(lǐng)導(dǎo)親自完成這些目標(biāo) ,安全問(wèn)題一直是他們會(huì)議中的重要議程 ,去現(xiàn)場(chǎng)時(shí)以身作則嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度 ,遇到困難時(shí) (如維修滯后 ) ,繼續(xù)按程序進(jìn)行而不會(huì)走捷徑。 程序的編寫(xiě)和使用 編寫(xiě)程序時(shí)要有將來(lái)使用這些 程序的員工參與或征詢(xún)他們的意見(jiàn) ,程序既要適合目的 ,又要簡(jiǎn)潔清楚 ,讓執(zhí)行者容易理解和實(shí)施 ,要讓員工感覺(jué)到這些程序確實(shí)是必須的 ,理解不遵守這些程序的潛在后果 。并且要監(jiān)測(cè)程序的執(zhí)行 ,執(zhí)行過(guò)程中所犯的錯(cuò)誤要及時(shí)糾正。 鼓勵(lì)員工做出保守的決策 要有程序促進(jìn)員工在對(duì)安全有疑問(wèn)時(shí)做出保守息 ,而不是盲目操作 。高層領(lǐng)導(dǎo)要明確支持在遇到安全問(wèn)題時(shí)采取保守決策 (如為了安全而停工 )。 公正的事件報(bào)告制度 建立一種公正的報(bào)告制度 ,在“不責(zé)備”事件和 “該責(zé)備”事件 (例如惡意的行為 ,蓄意違章 或者重大、重復(fù)的能力缺陷 )之間有一個(gè)可理解和接受的平衡 ,鼓勵(lì)員工報(bào)告所有的事件 (包括未遂事件 ) ,報(bào)告的未遂事件與造成后果的事件的比例要在一個(gè)合適的范圍內(nèi) ,要依照優(yōu)先次序的原則對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理 ,且反饋給事件報(bào)告者和可能從中獲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的人員。 挑戰(zhàn)不安全行為和不安全條件 要有辨識(shí)、報(bào)告、改進(jìn)工作場(chǎng)所安全隱患和不安全行為的程序 ,讓所有員工積極參與 ,辨識(shí)出來(lái)的問(wèn)題要迅速處理 ,讓員工能夠看到由于他們的努力而帶來(lái)的進(jìn)步。 不斷提高基準(zhǔn)和尋找最好的習(xí)慣 建立一種使員工和相關(guān)承包 商都對(duì)提高安全業(yè)績(jī)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策的機(jī)制 ,鼓勵(lì)他們?nèi)ビH自實(shí)施那些安全和有利的措施 。給員工提供去其它單位交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì) ,鼓勵(lì)他們與同行分享經(jīng)驗(yàn) ,評(píng)估他們自己的工作習(xí)慣和業(yè)績(jī) 。交流學(xué)習(xí)的成果反饋進(jìn)管理系統(tǒng)和安全培訓(xùn)。 5 煤礦安全文化業(yè)績(jī)指標(biāo)體系建立 安全文化作為一種抽象的管理理念 ,“看不見(jiàn)”也“摸不著” ,需要有一套量化的考核指標(biāo)體系來(lái)監(jiān)測(cè)和控制安全管理的過(guò)程、考核安全管理活動(dòng)的效率和效果 ,從而實(shí)現(xiàn)安全管理過(guò)程的可知、可控和在控 ,保證安全文化的持續(xù)改進(jìn)。但安全文化涉及到各方各面的特性又使其很難存在一 種通用的測(cè)量安全文化水平的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際核安全咨詢(xún)組從行為、態(tài)度、意識(shí)等領(lǐng)域?qū)穗姀S安全文化的測(cè)評(píng)提出了一套定性指標(biāo)體系 ,通過(guò)訪(fǎng)談、問(wèn)卷、觀察、查閱文獻(xiàn)等方式獲取資料 ,其具體指標(biāo)過(guò)于專(zhuān)業(yè)化 ,不便直接應(yīng)用于其他工業(yè)企業(yè)。在此套定性指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上 ,作者對(duì)煤礦安全文化定量化的測(cè)評(píng)制度作了探索 ,參考國(guó)際核安全咨詢(xún)組ＩＮＳＡＧ 15 報(bào)告和國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)Ｓａｆｅｔｙｒｅｐｏｒｔｓｅｒｉｅｓ 11 的第 7 節(jié)關(guān)于“找出安全文化方面的薄弱之處”的內(nèi)容 ,結(jié)合煤礦安全文化建設(shè)的個(gè)性特征 ,提煉出了一套定量的煤礦安全文 化業(yè)績(jī)指標(biāo)體系 ,見(jiàn)表 2。 表 2 煤礦安全文化業(yè)績(jī)指標(biāo)設(shè)計(jì) 業(yè)績(jī)領(lǐng)域指 標(biāo) 指標(biāo)說(shuō)明 煤礦工礦 安全相關(guān)系統(tǒng)可用率 通風(fēng)、排水、供電、提升運(yùn)輸、通訊、監(jiān)測(cè)、抽放、綜合防突等系統(tǒng)實(shí)際可用時(shí)間與要求可用時(shí)間的比例 設(shè)備維修申請(qǐng)完成率實(shí)際完成的與應(yīng)完成的維修申請(qǐng)的比例 監(jiān) 管 糾正行動(dòng)按期完成率規(guī)定期限內(nèi)實(shí)際完成的與應(yīng)完成的糾正行動(dòng)的比例 程序文件合格率ＱＡ抽查的程序文件中符合質(zhì)量要求的程序文件所占的比例 安全部門(mén)建議通過(guò)率安全部門(mén)被采納和執(zhí)行的對(duì)安全問(wèn)題的分析和建議的比例 安全委員會(huì)成員到會(huì)率召開(kāi)安全委 員會(huì)時(shí)委員的到會(huì)比例ＱＡ發(fā)現(xiàn)違反程序缺陷比例 ＱＡ檢查監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的缺陷中人員行為失當(dāng)所占的比例安全整改次數(shù)安全部門(mén)針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)有職業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)或行為所發(fā)出的整改通知單的數(shù)量 組織結(jié)構(gòu) 重復(fù)檢修次數(shù)在同一個(gè)設(shè)備或部件上 6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)發(fā)生檢修活動(dòng)的數(shù)量不明原因狀態(tài)改變數(shù)量設(shè)備或部件的運(yùn)行狀態(tài)在沒(méi)有被要求的情況下發(fā)生改變的次數(shù) 未完成糾正行動(dòng)的數(shù)量規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有按要求完成的糾正行動(dòng)的數(shù)量 員 工 加班時(shí)間比例員工加班時(shí)間與工作時(shí)間比例培訓(xùn)時(shí)間比例員工工作時(shí)間中參加培訓(xùn)時(shí)間所占的比例特種作業(yè)人員持證率特殊工種作業(yè)人 員持證上崗的比例承包商比例承包商員工 (含民工 )與公司編制內(nèi)員工數(shù)量的比例 所有這些有代表性的業(yè)績(jī)指標(biāo)經(jīng)量化處理后 ,就可用來(lái)對(duì)煤礦的安全文化水平進(jìn)行定期評(píng)估 ,最終的安全文化指數(shù)可作為風(fēng)險(xiǎn)決策的依據(jù)。但設(shè)置安全文化指數(shù)的目的不是界定安全文化上的業(yè)績(jī) ,而是告訴員工尤其是管理者一個(gè)信息 ,即在安全文化上的趨勢(shì) ,希望通過(guò)這些趨勢(shì)能及早發(fā)現(xiàn)在安全文化方面可能存在的問(wèn)題。 我國(guó)煤礦安全事故致因研究 摘 要 :文章分析了我國(guó)煤礦安全現(xiàn)狀 ,并在事故致因理論基礎(chǔ)上 ,構(gòu)建了適合我國(guó)實(shí)際的煤礦事故致因模型 ,明確 了導(dǎo)致我國(guó)煤礦事故頻繁發(fā)生的本質(zhì)原因。并通過(guò)運(yùn)用該模型對(duì)兩個(gè)典型的煤礦事故案例的原因進(jìn)行分析以驗(yàn)證其適用性。 關(guān)鍵詞 :安全管理 。事故致因理論 。煤礦事故致因模型 StudyonOurCountry’sSafeyAccidentCausationinCoalMineHANBin jun,YUXiubao(SchoolofEconomicsamp。Management,TongjiUniversity,Shanghai202192,China)Abstract:Basedontheaccidentcausingtheoryandtheanalysisofthecurrentsituationofcoalminesafetyinourcountry,ancoalmineaccidentcausationmodelfittingforrealityisestablished Accordingly,theessentialcauseofthefrequentoccurrenceofcoalmineaccidentisillustrated Then,theapplicabilityofthemodelisprovedbyapplyingittoanalyzetwotypicalcoalmineaccidentcases Keywords:safetymanagement。accidentcausingtheory。coalmineaccidentcausationmodel 引 言 目前 ,我國(guó)煤礦生產(chǎn)安全管理 [1]工作成效不甚理想 ,礦事故頻繁發(fā)生 ,每年約有六七千人因煤礦事故而死亡。其原因在于人們對(duì)煤礦事故發(fā)生的原因缺乏理論和模型支持和指導(dǎo) ,不能找出導(dǎo)致煤礦事故發(fā)生的本質(zhì)原因 ,而不能采取行之有效的措施來(lái)預(yù)防和控制煤礦事故的發(fā)?；诖?,本文嘗試在分析我國(guó)煤礦安全現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上 ,入研究事故致因理論 [2],構(gòu)建符合我國(guó)煤礦生產(chǎn)安全管工作實(shí)際的事故致因模型 ,找出導(dǎo)致煤礦事故發(fā)生的本原因 ,以實(shí)現(xiàn)對(duì)煤礦事故的有效控制 ,改善我國(guó)煤礦安生產(chǎn)狀況 ,進(jìn)一步確保廣大煤礦職工的人身安全。 1 我國(guó)煤礦安全現(xiàn)狀 本節(jié)從兩個(gè)方面來(lái)探討我國(guó)煤礦安全現(xiàn)狀 [3～ 6]。 1 1 死亡人數(shù)的變化趨勢(shì) 1990 年以前 ,隨著煤炭開(kāi)采量的不斷增加 ,我國(guó)煤礦死亡人數(shù)也隨之上升。主要原因是當(dāng)時(shí)只追求產(chǎn)量 ,沒(méi)有認(rèn)清安全與經(jīng)濟(jì)之間的關(guān)系 ,從而導(dǎo)致兩者同方向變化 。1990 年以后 ,黨和政府相繼采取一系列重大舉措確保煤礦安全生產(chǎn) ,煤礦生產(chǎn)狀況總體上呈現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定、趨于好轉(zhuǎn)的發(fā)展趨勢(shì) ,在保證煤炭生產(chǎn)總量增加的同時(shí) (1990 年至今 ,我國(guó)煤炭開(kāi)采總量居世界首位 ),死亡人數(shù)逐年降低。具體的趨勢(shì)見(jiàn)圖 1。 amp。 2 百萬(wàn)噸死亡率的變化趨勢(shì)安全生產(chǎn)最主要 的指標(biāo)就是百萬(wàn)噸死亡率。權(quán)威數(shù)據(jù)示 ,近幾年我國(guó)的煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)呈現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的趨 (見(jiàn)圖 2),但與其他一些產(chǎn)煤大國(guó)相比仍存在很大的差。調(diào)查顯示 ,我國(guó)煤礦平均每人每年產(chǎn)煤321t,全員效率僅為美國(guó)的 2 2%,南非的 8 1%,而百萬(wàn)噸死亡率則是美國(guó)的 100倍 ,南非的 30 倍。據(jù)專(zhuān)家估計(jì) ,我國(guó)每年因各類(lèi)煤礦傷亡事故和職業(yè)病造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 250多億元 ,建國(guó)以來(lái) ,其累積損失超過(guò) 4000多億元 ,給國(guó)家造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。 2 煤礦事故原因分析 2 1 煤礦事故致因理論 在煤礦事故原因分析 [6]中 ,事故致因 理論 (AccidentCausingTheory)被廣泛研究。該理論認(rèn)為 ,事故之所以發(fā)生 ,是因?yàn)樯a(chǎn)過(guò)程中存在不安全因素和眾多的社會(huì)因素及環(huán)境條件。人的不安全行為可以促成物的不安全因素 ,而物的不安全因素又會(huì)在客觀上造成人出現(xiàn)不安全行為的條件。隱患是由物的不安全因素和管理上的缺陷共同作用的結(jié)果 ,客觀上一經(jīng)出現(xiàn)隱患 ,再加上人主觀上的不安全行為 ,就會(huì)立即導(dǎo)致事故的發(fā)生。具體說(shuō)來(lái) ,造成事故頻繁發(fā)生的原因 [1,6]主要有以下幾點(diǎn) : 2 1 1 本質(zhì)原因 煤礦事故致因理論強(qiáng)調(diào)指出 :管理失誤是導(dǎo)致煤礦事故發(fā)生的最本質(zhì)原 因。在煤礦生產(chǎn)安全管理過(guò)程中 ,管理包括兩部分 :企業(yè)內(nèi)部管理和企業(yè)外部管理。企業(yè)內(nèi)部管理的失誤主要體現(xiàn)在企業(yè)沒(méi)有建立行之有效的安全管理制度和各項(xiàng)規(guī)章制度 ,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的安全生產(chǎn)事故隱患并消除各種隱患。企業(yè)外部管理的失誤主要體現(xiàn)在我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)自身建設(shè)尚有不完善之處 ,在執(zhí)法過(guò)程中出現(xiàn)管理乏力、管理不到位的問(wèn)題 ,從而難以充分發(fā)揮其監(jiān)督和管理的作用。 2 1 2 直接原因 人的不安全行為及物的不安全因素是我國(guó)煤礦事故的直接原因。人的不安全行為可以促成物的不安全因素 ,而物的不安全因素又會(huì)在客觀上造成人出 現(xiàn)不安全行為的條件。同時(shí) ,物的不安全因素和管理上的缺陷共同作用的結(jié)果 ,客觀上一經(jīng)出現(xiàn)隱患 ,人主觀上又表現(xiàn)了不安全行為 ,就會(huì)立即導(dǎo)致事故的發(fā)生。 2 1 3 間接原因 煤礦事故發(fā)生的間接原因包含 :井下生產(chǎn)作業(yè)系統(tǒng)、地面操作指揮系統(tǒng)、外在環(huán)境系統(tǒng)、自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等的相互影響。如煤礦瓦斯大 。水文地質(zhì)條件復(fù)雜 。照不良、噪聲過(guò)大、通風(fēng)不暢等。另外 ,一些煤礦企業(yè)為提高產(chǎn)量 ,盲目增設(shè)作業(yè)面 ,造成礦井整體布局不合理作業(yè)環(huán)境復(fù)雜 ,一旦發(fā)生事故 ,工人難以迅速撤出礦井救護(hù)隊(duì)也難以實(shí)施有效的應(yīng)急救援 ,往往造成事故損失擴(kuò)大化。同 時(shí) ,我國(guó)小煤礦、小礦井分布多 ,亂挖濫采象比較嚴(yán)重 ,使煤礦作業(yè)環(huán)境進(jìn)一步惡化 ,煤礦事故發(fā)的概率大大增加。 2 2 煤礦事故致因模型的建立 3 根據(jù)以上煤礦事故原因分析我們可以設(shè)計(jì)出我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)的事故致因模型 (如圖 3所示 )。 !t 3 范 例 3 1 貴州省木沖溝煤礦“ 9 27”瓦斯煤塵爆炸事故分析 2021 年 9 月 27 日 20 時(shí) 30 分 ,貴州省水城礦務(wù)局木沖溝煤礦四采區(qū) 41114機(jī)巷中第四聯(lián)絡(luò)巷附近發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故 ,事故波及整個(gè)四采區(qū)。事故造成 162 人死亡 ,37 人受傷 ,其中重傷 14 人 ,直接經(jīng)濟(jì)損失 1227 22 萬(wàn)元。下面運(yùn)用本文提出的煤礦事故致因模型對(duì)此次