【正文】 醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。 ㈥醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。 ㈦為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應制定病區(qū)急救、備用基數藥品管理制度，藥劑科負責監(jiān)管。 ⒈各病區(qū)急救、備用基數藥品的種類和數量，由醫(yī)療、護理、藥學相關人員根據臨床需要協(xié)商確定。 ⒉常備藥品一覽表（一式三份）。由病區(qū)護士長簽字、病區(qū)藥房負責人簽字、藥劑科主任簽字并加蓋藥學部簽章，并各保留一份，附每次領藥品有明細（包括名稱、規(guī)格、數量、批號、效期等信息）。 ⒊病區(qū)藥品管理人員應定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期 6 個月前返病區(qū)藥房調換新批號。 ⒋藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。 ㈧藥品不良反應監(jiān)測報告制度 ⒈護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應，應立即報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。 ⒉藥劑科在收到 ADR 報告表或報告電話后，藥師應即時（至少報告的當日）前往調查，要與臨床醫(yī)師構通，降低病人用藥風險，分析因果，填寫“藥物不良反應報告表”，并按規(guī)定程序上報。 ⒊在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。 ⒋臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。評價所報藥品不良反應或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務科。 ⒌醫(yī)務科及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。 ㈨用藥錯誤監(jiān)測報告制度 醫(yī)院建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標準格式進行登記、報告和分析。目的是通過了解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來預防用藥錯誤，改進用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于預防此類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結經驗、吸取教訓。 改進工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參與培訓。 ㈩建立藥品召回制度。 藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。 （十一）實施用藥動態(tài)分析制度。 藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結構情況，從數量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。 （十二）嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要標準，定期公示不合理用藥情況，記入個人技術檔案，并作為個人晉升、評聘職稱的參考。三、藥品動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報制度為使我院醫(yī)務人員合理、安全、規(guī)范用藥，結合治理醫(yī)療領域商業(yè)賄賂工作，促進醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。㈠醫(yī)院合理用藥監(jiān)督指導小組，負責對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預警通報，定期分析藥物使用情況，指導臨床各科室合理用藥。㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標責任制考核。㈢各臨床科室主任，是監(jiān)控本科室藥品合理使用的主角，應控制新藥引進的數量，并對藥品比例增長做出解釋報告。㈣質管科、藥劑科每月對處方進行評價，對存在的問題進行登記及通報，并列入醫(yī)療質量考核內容。㈤質管科對不合理使用的藥品實行有效的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有不正當促銷行為的藥品應立即停用，對增長幅度大、用量金額大的藥品對經銷商提出警戒，必要時限量供應或停用。藥劑科每月對使用藥品進行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費用及限量暫停和停止使用的藥品在院內網上公布。㈥抗菌藥物、中成藥制劑、其它容易濫用的專科用藥及輔助治療藥物是監(jiān)控的重點。⒈抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產生，醫(yī)院應加強對此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴格按照《醫(yī)院抗菌藥分級管理實施細則》使用抗菌藥物。⒉目前中成藥注射劑使用應從嚴控制，需要使用中藥注射劑進行治療時，需在病程錄中分析使用理由，原則上功能相同的中藥注射劑只能選一種進行靜脈輸注治療，另外采取口服給藥進行治療。⒊對于其他?？朴盟幖拜o助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對濫用科室采取停藥措施。㈦醫(yī)院對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施。對于開具嚴重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。⒈季度內3次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權一個月（仍在本科從事醫(yī)療工作，但無處方權，開具醫(yī)囑需其他醫(yī)師簽名，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金）；季度內5次及以上出現(xiàn)嚴重不合理用藥的醫(yī)師，暫停處方權半年，離崗參加培訓（到質管科參加培訓并協(xié)助質管科做好病歷質量檢查與合理用藥檢查工作，院部只發(fā)崗位工資，取消獎金），醫(yī)師年度考核認定為不合格。對患者造成嚴重損害的，按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應處罰。⒉對于存在嚴重不合理用藥的大處方，每次扣當事人1000元。⒊每月醫(yī)生個人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴重不合理用藥行為者，經過合理用藥監(jiān)督指導小組評定，確實屬于情況嚴重的，扣除當事人當月藥品總金額的5%作為經濟處罰，并暫停其處方權一個月。⒋被暫停處方權一個月及以上的行為，每發(fā)生1人次扣科室年度考核分1分。⒌對于月度藥品比例超標的科室，對其當月住院病歷或門診處方進行全查或抽查，對于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對科室按其使用藥品金額515%進行扣罰。㈧對于有促銷嫌疑的藥品品種，合理用藥監(jiān)督指導小組應停止該藥品在醫(yī)院的使用，并暫扣藥品款，報院部核實后按有關條款處理。四、抗菌藥物使用管理制度㈠臨床使用抗菌藥應嚴格掌握合理使用的原則：⒈有效控制感染，爭取最佳療效；⒉預防和減少抗菌藥物的毒副作用；⒊注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株；⒋密切注意病人體內正常菌群失調；⒌根據藥敏試驗結果及藥物動力學特性，嚴格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。㈡已確定為單純病毒感染性疾病者和非感染性疾?。o細菌混合性感染），不使用抗菌藥物。㈢對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者