【正文】 上醫(yī)院（含三級(jí)）向全市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（重醫(yī)附一院藥劑科）報(bào)送細(xì)菌耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。⒉外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過24 小時(shí)。應(yīng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。⒍緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)限于1 天用量。㈣抗菌藥物的分級(jí)管理處方權(quán)的獲得⒈醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后獲得非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格；⒉具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；⒊具有副高級(jí)專業(yè)技術(shù)以上職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；⒋臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。㈡抗菌藥物的選用預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。⒉限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。㈠抗菌藥物的分級(jí)管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級(jí)管理。五、抗菌藥物分級(jí)管理制度為了加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（十一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)依據(jù)上述提供的信息，定期分析公布臨床標(biāo)本分離的主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并采取相應(yīng)措施： ⒈對(duì)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥，應(yīng)及時(shí)通報(bào)預(yù)警信息；⒉對(duì)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；⒊對(duì)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果用藥；⒋對(duì)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類抗菌藥的臨床使用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床使用。㈨護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。㈧嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥：不應(yīng)無針對(duì)性地以廣譜抗菌藥物及二、三線抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。聯(lián)合使用的目的是：⒈擴(kuò)大抗菌譜；⒉期待達(dá)到協(xié)同或至少相加的治療效果；⒊適當(dāng)減少劑量，減少不良反應(yīng)；⒋聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，應(yīng)有主治醫(yī)師簽字?！疤厥馐褂谩笨咕幨褂脮r(shí)必須具有臨床應(yīng)用指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。㈤使用抗菌藥物應(yīng)有明確的細(xì)菌感染指征，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物的作用、動(dòng)力學(xué)特征、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法。㈣凡有感染跡象，在使用抗菌藥物前盡量留取臨床標(biāo)本，做病原體檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，按藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。㈢對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物。四、抗菌藥物使用管理制度㈠臨床使用抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握合理使用的原則：⒈有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效；⒉預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；⒊注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株；⒋密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；⒌根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥物動(dòng)力學(xué)特性，嚴(yán)格選擇藥物和給藥途徑，防止濫用。⒌對(duì)于月度藥品比例超標(biāo)的科室，對(duì)其當(dāng)月住院病歷或門診處方進(jìn)行全查或抽查，對(duì)于存在不合理用藥較多的科室，院部視情況對(duì)科室按其使用藥品金額515%進(jìn)行扣罰。⒊每月醫(yī)生個(gè)人藥品比例或門急診平均用藥金額或用藥總金額在同專業(yè)中排名前三位的，且存在嚴(yán)重不合理用藥行為者，經(jīng)過合理用藥監(jiān)督指導(dǎo)小組評(píng)定，確實(shí)屬于情況嚴(yán)重的，扣除當(dāng)事人當(dāng)月藥品總金額的5%作為經(jīng)濟(jì)處罰，并暫停其處方權(quán)一個(gè)月。對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。對(duì)于開具嚴(yán)重不合理處方的醫(yī)師和科室按照以下規(guī)定予以處理。⒊對(duì)于其他專科用藥及輔助治療藥物，發(fā)現(xiàn)濫用，將對(duì)濫用科室采取停藥措施。⒈抗菌藥物為臨床廣泛使用的一大類藥品，為避免醫(yī)院抗菌藥物耐藥性的廣泛產(chǎn)生，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類藥品的監(jiān)控，醫(yī)生嚴(yán)格按照《醫(yī)院抗菌藥分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》使用抗菌藥物。藥劑科每月對(duì)使用藥品進(jìn)行金額排序，將使用金額前十位的藥品（全部類型藥品、抗菌藥物及中成藥）報(bào)表、前十位醫(yī)師名單、各科室醫(yī)生每次門急診平均藥品費(fèi)用及限量暫停和停止使用的藥品在院內(nèi)網(wǎng)上公布。㈣質(zhì)管科、藥劑科每月對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題進(jìn)行登記及通報(bào)，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。㈡制定全院各科室藥品占醫(yī)療總收入的比例，全院各科室抗菌藥物占藥品總收入的比例，全院各科室基本藥物占藥品總收入的比例，均納入綜合目標(biāo)責(zé)任制考核。三、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警通報(bào)制度為使我院醫(yī)務(wù)人員合理、安全、規(guī)范用藥，結(jié)合治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展，特制定本制度。 （十二）嚴(yán)格監(jiān)督考核。 （十一）實(shí)施用藥動(dòng)態(tài)分析制度。 藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。 改進(jìn)工作著眼于要對(duì)員工進(jìn)行有計(jì)劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)師都要參與培訓(xùn)。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。 ㈨用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 醫(yī)院建立一套程序來確定和報(bào)告用藥錯(cuò)誤。評(píng)價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。 ⒊在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。 ㈧藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 ⒈護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。 ⒊病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品，在有效期 6 個(gè)月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號(hào)。 ⒉常備藥品一覽表（一式三份）。 ㈦為確保需要時(shí)得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應(yīng)制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)管。 ㈥醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對(duì)制度。 ㈤醫(yī)院制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。㈣使用自費(fèi)藥品或乙類藥品，以及擴(kuò)展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。藥學(xué)部門在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)組織有效的供應(yīng)。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識(shí)互補(bǔ)，共同為病人用藥