【正文】 方式 多突然發(fā)作 起病緩慢 發(fā)病季節(jié) 夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季 癥狀 喘息、呼吸困難、胸悶 咳嗽、咳痰 體征 雙肺彌漫性哮鳴音 干啰音或散在濕啰音 緩解規(guī)律 經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣 緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀 外周血 EOS增高 發(fā)作期 WBC增多或中性粒細(xì)胞增高 痰檢 EOS增高 發(fā)作期 WBC增多或 中性粒細(xì)胞增高 其他檢查 過敏原皮試陽性，血清總 IgE，特異 IgE水平增高 無或者不明顯 肺功能 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性， PEF波動(dòng)率＞ 20% 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性 （二）支氣管哮喘與肺氣腫鑒別 支氣管哮喘 肺氣腫 起病年齡 多數(shù)于嬰幼兒 中老年 病史 反復(fù)發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史 長(zhǎng)期大量吸煙者 發(fā)病季節(jié) 可有一定季節(jié)性 多無明顯季節(jié)性，冬春季加重 誘因 接觸過敏原，上感，劇烈運(yùn)動(dòng) 一般體力活動(dòng) 緩解辦法 脫離過敏原，平喘藥物 休息 癥狀 喘息，呼吸困難 氣短，氣不夠用 體征 雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音，發(fā)作期可有過度充氣征，緩解期則消失 肺氣腫體征長(zhǎng)期不消失 X線檢查 發(fā)作期有過度充氣征，緩解期可正常 肺氣腫征象 肺功能 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性， PEF晝夜波動(dòng)率＞ 20%， Dlco多正常 多陰性， 15% RV、 TLC、 RV/TLC%升高 Dlco降低 （三）支氣管哮喘與急性左心衰鑒別 支氣管哮喘 急性左心衰 起病年齡 嬰幼兒時(shí)期 中老年 病史 哮喘發(fā)作病史，其他過敏疾病病史，家庭史 高血壓，冠心病，糖尿病，風(fēng)心病，以及多次心衰史 發(fā)病季節(jié) 多有季節(jié) 不明顯 誘因 接 觸過敏原，上呼吸道感染，劇烈運(yùn)動(dòng)，吸入非特感染，勞累，過量或過快輸液 異性刺激物 體征 呼氣相延長(zhǎng)，雙肺彌漫性哮鳴音 雙肺底濕啰音，左心擴(kuò)大，奔馬律，心臟雜音 緩解辦法 脫離過敏原，吸入平喘藥 坐起，應(yīng)用快速洋地黃，利尿劑，擴(kuò)血管藥物 心電圖 可有一過性的肺型 P波 心律失?；蚍渴覕U(kuò)大 超聲心動(dòng)圖 正常 解剖學(xué)異常， EF值 BNP測(cè)定 ＜ 100ng/ml ＞ 500ng/ml 支氣管哮喘與多種心肺疾病密切相關(guān)，請(qǐng)你談?wù)勚夤芟c慢支 肺氣腫 肺心病鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。 四、支氣管哮喘的分期和分級(jí) （一）支氣管哮喘分期 支氣管哮喘分為急性發(fā)作期 (acute exacerbation)、慢性持續(xù)期 (chronic persistent)和臨床緩解期 (clinical remission)。 急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常 因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆? 慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)均不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀。 臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3個(gè)月以上。 關(guān)于支氣管哮喘的分期說法不正確的是（ ） 持續(xù)期 時(shí)間內(nèi)不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀 、體征消失肺功能恢 復(fù)到急性發(fā)作前水平并維持 3個(gè)月以上 、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征 正確答案： A 解析：我國(guó)將支氣管哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。 （二）支氣管哮喘分級(jí) 對(duì)于處治和未經(jīng)規(guī)范治療的患者可按病情嚴(yán)重程度分級(jí)，經(jīng)過規(guī)范治療 1個(gè)月以上的患者可按病情控制水平分級(jí)。 1．慢性持續(xù)期按病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 分級(jí) 臨床特點(diǎn) 間歇狀態(tài) （第 1級(jí)） 癥狀 每周 1次 短暫出現(xiàn) 夜間哮喘癥狀≤每月 2次 FEV1≥ 80%預(yù)計(jì) 值或 PEF≥ 80%個(gè)人最佳值， PEF或 FEV1變異率 20% 輕度持續(xù) （第 2級(jí)） 癥狀≥每周 1次，但 每日 1次 可能影響活動(dòng)和睡眠 夜間哮喘癥狀 每月 2次，但 每周 1次 FEV1≥ 80%預(yù)計(jì)值或 PEF≥ 80%個(gè)人最佳值， PEF或 FEV1變異率 20%～ 30% 中度持 每日有癥狀 續(xù) （第 3級(jí)） 影響活動(dòng)和睡眠 夜間哮喘癥狀≥每周 1次 FEV160%～ 79%預(yù)計(jì)值或 PEF60%～ 79%個(gè)人最佳值， PEF或 FEV1變異率 30% 重度持續(xù) （第 4級(jí)） 每日有癥狀 頻繁出現(xiàn) 經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀 體力活動(dòng)受限 FEV160%預(yù)計(jì)值或 PEF60%個(gè)人最佳值， PEF或 FEV1變異率 30% 2．慢性持續(xù)期按控制水平分級(jí) 臨床特征 控制（符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)） 部分控制（任 1周內(nèi)有以下任何 1項(xiàng)） 未控制 日間癥狀 無（≤ 2次／周） ＞ 2次／周 任何 1周內(nèi) ≥ 3項(xiàng)的 部分控制 活動(dòng)受限 無 有 有夜間癥狀 /憋醒 無 有 需要急救 /緩解治療 無（≤ 2次／周） ＞ 2次／周 肺功能 正常 任何 1天 80%預(yù)計(jì)值 或個(gè)人最好值 急性發(fā)作 無 ≥ 1次／年 任 1周內(nèi)有 1次 3．急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行，上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮，尚 時(shí)有焦慮或煩 常有焦慮、煩 嗜睡或意識(shí)模安靜 躁 躁 糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常＞ 30次／min 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在，呼氣相末期 響亮，彌漫 響亮，彌漫 減弱，乃至無 脈率 ＜ 100 100~120 ＞ 120 脈率變慢或不規(guī)則 奇脈 無，＜ 10mmHg 可有，10~25mmHg 常有， ＞ 25mmHg 無，提示呼吸肌疲勞 使用β 2激動(dòng)劑后 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 % ＞ 80% 60%~80% ＜ 60%或＜ 100 L/min或作用時(shí)間＜ 2 h PaO2（吸空氣，mmHg） 正常 ≥ 60 ＜ 60 PaCO2mmHg ＜ 45 ≤ 45 ＞ 45 SaO2（吸空氣 %） ＞ 95 91~95 ≤ 90 pH 降低 完整的診斷包括疾病診斷、分期和分級(jí)。 本文從哮喘的定義、診斷分級(jí)及治療等幾面闡述，因?yàn)檫@幾部分內(nèi)容在臨床上診治哮喘患者最具有實(shí)用性，能夠指導(dǎo)我們對(duì)哮喘患者的管理，最終的目標(biāo)是達(dá)到哮喘的完全控制。 北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳燕文 寫在課前的話 哮喘病是一種反復(fù)急性發(fā)作的慢性疾病，每次急性發(fā)作的嚴(yán)重程度有較大 差異，危重度發(fā)作可在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)引起哮喘猝死。作為一名內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)具備快速診斷和處置哮喘急性發(fā)作的能力，以盡快對(duì)哮喘病情做出正確判斷，給予迅速而有效的治療。本文就哮喘急性發(fā)作定義，診斷和治療的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。 一、哮喘急性發(fā)作定義 哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊 急治療。 二、哮喘急性發(fā)作分級(jí)及治療 （一）支氣管哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重 氣短 步行，上樓時(shí) 稍事活動(dòng) 休息時(shí) 體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 單詞 單字 不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮，尚 時(shí)有焦慮或煩 常有焦慮、煩 嗜睡或意識(shí)模安靜 躁 躁 糊 出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常＞ 30次／min 輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音 散在，呼氣相末期 響亮，彌漫 響亮，彌漫 減弱，乃至無 脈率 ＜ 100 100～ 120 ＞ 120 脈率變慢或不規(guī)則 奇脈 無，＜ 10mmHg 可有， 10～25mmHg 常有， ＞ 25mmHg 無，提示呼吸肌疲勞 使用β 2激動(dòng)劑后 PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值 % ＞ 80% 60%～ 80% ＜ 60%或＜ 100 L/min或作用時(shí)間＜ 2 h PaO2（吸空氣，mmHg） 正常 ≥ 60 ＜ 60 PaCO2mmHg ＜ 45 ≤ 45 ＞ 45 SaO2（吸空氣 %） ＞ 95 91～ 95 ≤ 90 pH 降低 簡(jiǎn)要回答哮喘急性發(fā)作的分級(jí)，結(jié)合你所接觸的病例談?wù)勥@種分級(jí)的優(yōu)劣。 （二）高危因素 對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ?(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史； (2)在過去 1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\； (3)正在使用或最近剛剛停用口服激 素； (4)目前未使用吸入激素； (5)過分依賴速效β 2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇 (或等效藥物 )超過 1支的患者； (6)有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； (