【正文】 巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。 5. 加強(qiáng)對重點(diǎn)要害部門的安全管理 ，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。 6. 安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報(bào)警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。 7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。 8. 切實(shí) 落實(shí) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理》（ ws3082021）強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況， 制定 醫(yī)院的 消防安全 責(zé)任制、消防安全制、保障消防安全的操作規(guī)程，安全 疏散出口 10 出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。 十三 、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。 2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口 頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。 3. 由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。 4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面 “知情同意 ”的目錄，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。 5. 對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù) 科 ， 院 領(lǐng)導(dǎo) 批準(zhǔn)。 6. 臨床醫(yī)師在對 患者 初步診斷后要向 患者 進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得 患者 的理解同意后，方可實(shí)施。 7. 如果 患者 對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理， 經(jīng) 管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向 患者 做出進(jìn)一步的解釋， 患者 仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。 8. 如果 患者 執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由 患者 或委托人在知情同意書上簽字。 11 9. 手術(shù)、麻醉前必須 簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知患者 擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由 患者 或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。 10. 對 輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向 患者 及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由 患者 及家屬簽署同意檢查、治療的意見。 11 死亡 患者 進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有 患者 直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。 十 四 、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 1. 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。 2. 醫(yī)院內(nèi)部應(yīng) 當(dāng) 建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。 3. 報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。 4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。 5. 任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行 政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。 6. 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。 7. 醫(yī)院發(fā) 生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng) 當(dāng) 于 12 小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生 局 部門報(bào)告 。 12 須在 7 日內(nèi)向 縣衛(wèi)生局 做出書面報(bào)告 ，具體事項(xiàng) 如下： 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 十五 、醫(yī)療 應(yīng)急管理制度 為使醫(yī)院 能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。 醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案 。 醫(yī)院定期對全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建 立統(tǒng)一的指揮體系來促進(jìn)應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。 院長是實(shí)施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān) 具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。 建立對應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評估以及對醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥呂的品種與數(shù)量。 對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、 猝 死、意外損傷）時(shí)，要有時(shí)確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。 13 十 六 、 探視、陪伴制度 為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使 醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。 陪伴適用原則： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 各種疾病有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。 疾病診斷不清或病清反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。 各種介入治療、手術(shù)后者。 語言溝通障礙、失明及失聰者。 有自殺傾向者。 年齡過大（超過 75 歲以上），年齡過?。?10 歲以下）者。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。 ，須經(jīng)主管醫(yī)生及 護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。 ： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo) 下照顧患者。 自覺遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 節(jié)約水電，愛護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開 具證明。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 14 不得私自將患者帶離至院外。 ，經(jīng)說明教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。 ，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。 十 七 、醫(yī)院總值班制度 醫(yī)生總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間處崗位工作人員的工作情況等。 總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?，監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。 十 八 、麻醉科工作制度 麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種座醉操作。 擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)當(dāng)訪視患者，對全身情況進(jìn)行麻醉前評估（ ASA 風(fēng)險(xiǎn)評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn) 行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。 15 麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指志下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。 術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。 術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。 急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。 麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā) 生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)當(dāng)有記錄。 有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 1單純局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉（如拔牙等）可由手術(shù)者執(zhí)行。 十 九 、醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)、能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 16 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān) 督、評價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確?；颊甙踩姆桨福划?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù) 的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范 ，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng) 1 臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目（如器官移植），必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及 時(shí)規(guī)定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 臨床部門工作制度 一、急診工作制度 1. “醫(yī)院 ”應(yīng)設(shè)置急診室，實(shí)行 24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診 ， 節(jié)假日照常接診。 17 ，加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診室能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。 3. 急診科室應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于 60%， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作 3 年以上的 臨床工作經(jīng)驗(yàn)的 醫(yī)師參加急診工作 。 4. 醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。 5. 急診科室 實(shí)行預(yù)檢分診，確保急診 入院 手術(shù) “綠色通道 ”暢通，急診會診迅速到位。對急診患者應(yīng) 當(dāng) 以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重 患者 應(yīng) 當(dāng)立 即請上級醫(yī)師診視或急會診。 6. 對危重不宜搬動的患者，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須行手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。 7. 急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善 ，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。 8. 急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重 患者 搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。 9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過三天（ 72 小