【正文】 1. 重、大型設(shè)備除日常維護(hù)保養(yǎng)外，還應(yīng)每月檢修一次，每隔一年全面大修一次，排除隱患，并按質(zhì)量控制要求，對設(shè)備的各項參數(shù)進(jìn)行穩(wěn)定性測試，對不符合質(zhì)量指標(biāo)的問題，要找出原因加以校正，保證儀器設(shè)備正常使用。 2. 各類醫(yī)療設(shè)備在日常使用過程中如發(fā)生故障，檢修人員應(yīng)立即搶修，保證醫(yī)療工作正常運行。 3. 每次檢修及定期大修應(yīng)詳細(xì)記錄。 4. 增加或改修線路應(yīng)在原技術(shù)資料中增補注明，存檔備查。 5. 全科各類醫(yī)療設(shè)備的使用率應(yīng)達(dá) 85％以上。 影像科安全保衛(wèi)制度 1. 科室安全應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科 室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期檢查安全預(yù)防措施落實情況。 2. 科室在一樓底層時，對外門窗應(yīng)按裝鐵柵門欄。 3. 非辦公和節(jié)假日期間，機房及工作室應(yīng)鎖閉 (除急診所用機房及暗室外 )。值班人員應(yīng)負(fù)全科防衛(wèi)責(zé)任。 4. 機房內(nèi)禁放易燃、易爆物品，不得安裝火爐，以防火災(zāi)和腐蝕設(shè)備。 5. 全科工作人員應(yīng)熟悉科內(nèi)水、電、氣總閥的位置，一旦發(fā)生嚴(yán)重漏電、觸電、漏氣、漏水等任何一種緊急情況，應(yīng)立即關(guān)閉總閥，斷絕災(zāi)源，減少災(zāi)情。情況嚴(yán)重應(yīng)上報院總值班，以便緊急處理。 3 6. 科室內(nèi)應(yīng)備足防火、滅火設(shè)備器材及應(yīng)急照明設(shè)備。 影像科防護(hù)保健制度 1. 各室機房設(shè)置位置要合理，應(yīng)考慮 到周圍環(huán)境的安全。應(yīng)當(dāng)按照機器使用說明書中的安裝要求裝修機房，機房要有足夠的面積和高度，周圍墻壁、門窗均應(yīng)達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 2. 各類 X 線機透視及照片的最高照射條件應(yīng)在安全使用范圍之內(nèi)，對轉(zhuǎn)讓或修復(fù)的舊機器必須要求達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)才能使用。 3. 在每次檢修時，更換與防護(hù)有關(guān)的零部件后，應(yīng)請有關(guān)防護(hù)監(jiān)測機構(gòu)再次進(jìn)行測試，合格后方可使用。 4. 應(yīng)盡量減少受檢者的 X 線照射，盡量縮小照射野，縮短透視時間，避免重復(fù)檢查。對非受檢部位應(yīng)加強防護(hù)。兒童、孕婦及婦女月經(jīng)期間尤應(yīng)重視，必須接受檢查時，應(yīng)盡量減少下腹部接受不必要的照射劑量。對孕婦 ，特別是受孕 8～ 10周的，非特殊需要不得進(jìn)行下腹部 X線檢查。除重?；颊咄?，檢查室內(nèi)應(yīng)減少陪人或盡量縮短陪伴時間。 5. 必須配備受檢防護(hù)用品，如腰系防護(hù)巾、防護(hù)三角等。 6. 放射科候診處應(yīng)達(dá)到防護(hù)要求?；颊卟坏迷跈C房內(nèi)候診。 7. 在攝片時，必須要有封頂?shù)姆雷o(hù)鉛壘，不宜用鉛屏風(fēng)代替。 8. 對剛開始從事 X 線工作的人員，上崗前必須到有關(guān)防護(hù)機構(gòu)進(jìn)行體格檢查及防護(hù)知識培訓(xùn)，兩者合格后，領(lǐng)取放射工作人員證書，方能參加放射專業(yè)工作。凡從事 X線工作的人員必須定期進(jìn)行健康體檢。 9. 醫(yī)護(hù)人員接觸 X 線時，必須戴鉛眼鏡、鉛手套、鉛帽及鉛圍裙等防護(hù)用 品，并佩戴個人輻射線劑量計。 10. 女性放射工作人員在妊娠期和哺乳期，應(yīng)避免直接接觸放射線工作。 影像科查對制度 1. 接收放射科診療申請單時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。 2. 技術(shù)人員照片和醫(yī)師進(jìn)行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。 3. 在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他藥物過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。 4. 使用 大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。 4 影像科急診制度 1. 各科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要在影象診療申請單上簽注“急”字和申請時間 (時、分 )；申請目的及檢查部位均應(yīng)填寫明確，并注明患者住址或電話號碼。 2. 檢查時，必須強調(diào)安全、快速、細(xì)心、謹(jǐn)慎，及時簽發(fā)診療報告，并注明簽發(fā)時間 (時、分 )。 3. 重危患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。 4. 遇有疑難診療問題，應(yīng)請上級醫(yī)師指導(dǎo)處理。 5. 急診報告及時發(fā)出，于次日對科內(nèi)留檔資料應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行復(fù)審，如發(fā)現(xiàn)差錯立即糾正，并迅速通知經(jīng)治醫(yī)師，以利及 時治療。 透視檢查制度 1. 透視檢查前，值班醫(yī)師應(yīng)做好各種準(zhǔn)備工作，并調(diào)節(jié)好 X 線機所使用的透視電流、電壓。 2. 透視前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，檢查完畢，應(yīng)認(rèn)真書寫診斷報告。 3. 透視中，檢查要細(xì)心，診斷要慎重，發(fā)現(xiàn)疑難問題或微小病變觀察不清時，應(yīng)確定部位，再進(jìn)一步攝片檢查。 4. 急診、重危病例隨到隨診。對年邁、體弱、病重患者進(jìn)行透視時，應(yīng)有陪人協(xié)助扶持。 5. 對已知法定傳染病的患者透視后，應(yīng)及時采取消毒隔離措施，防止交叉感染。 造影檢查制度 1. 檢查醫(yī)師必須正確掌握造影檢查的適應(yīng)證與禁忌證。 2. 使用離子型碘劑造影前，必須進(jìn)行碘過敏試驗， 并注意有無過敏反應(yīng)。 3. 造影前，必須做好準(zhǔn)備工作，并按照各項造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。 4. 造影時，應(yīng)備有急救藥品和搶救需用器械，并熟悉急救方法。一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)迅速對患者進(jìn)行搶救處理，并請有關(guān)科室協(xié)助搶救。 5. 造影后，應(yīng)妥善交待注意事項。 放射科讀片及報告書寫制度 1. 每日集體讀片，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生選出疑難病例和典型病歷進(jìn)行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質(zhì)量。 5 2. 讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料，進(jìn)行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同超聲科和各有關(guān)科室進(jìn)行會診解決。 3. 診療報告的書寫必須逐項填寫，字跡清 晰，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，并作出診斷或提出參考意見。報告上醫(yī)師應(yīng)簽全名，并由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師負(fù)責(zé)審簽。 4. 診療報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出，如遇有特殊情況，應(yīng)由資深醫(yī)師向患者說明原因，并及時向科室主任報告。 放射科評片制度 1. 評片目的是運用質(zhì)量監(jiān)測的手段對差片和廢片形成原因進(jìn)行分析，加強診斷質(zhì)量控制 (QC)，不斷改進(jìn)技術(shù)工作，提高優(yōu)片率，減少重攝片，降低患者 X射線輻射劑量。 2. 定期在主任技師或主管技師主持下，由各級技術(shù)人員參加，對照片質(zhì)量中有關(guān)放射質(zhì)量控制 (QC)的問題進(jìn)行分析討論，對廢片和重攝片應(yīng)登記在案， 并對差片提出改進(jìn)意見。 3. 評片標(biāo)準(zhǔn)詳見質(zhì)量管理 (QA)。 4. 每月統(tǒng)計公布評片質(zhì)量結(jié)果，對優(yōu)片者給予表揚和獎勵，對差片率高者應(yīng)令其采取措施加以改進(jìn)。 超聲室醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1. 超聲診斷醫(yī)師要掌握本專業(yè)基礎(chǔ)理論。 2. 遵守超聲檢查規(guī)范，申請單、操作程序和報告單均應(yīng)符合規(guī)范化要求。 3. 儀器設(shè)備必須定期進(jìn)行保養(yǎng)、調(diào)試。 4. 認(rèn)真做好隨訪工作，填好影像診療病歷隨訪卡，及時了解手術(shù)結(jié)果、病理報告與超聲診斷符合率情況，定位及定性診斷（指物理性質(zhì)）符合率要求達(dá)到 90%以上。 5. 定期進(jìn)行總結(jié)，組織專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。及時組織誤診病例討論，吸取經(jīng)驗教 訓(xùn)，不斷提高診斷水平。 影像報告審核制度 1. 書寫診斷報告時，要求診斷意見確切，書寫規(guī)范，填寫項目完整。報告醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2. 診斷報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出，急診患者應(yīng)留下地址或電話號碼，以備查找。 3. 診斷報告書寫后，應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行復(fù)審，遇疑難病例應(yīng)進(jìn)行會診或全科讀片后方可發(fā)出。 4. 科主任不定期地抽查近期照片資料，進(jìn)行診斷和技術(shù)質(zhì)量的回顧性檢查。 6 急診檢驗制度 1. 檢驗科工作人員應(yīng)十分重視急診檢驗，經(jīng)常檢查急診檢驗的儀器、試劑，認(rèn)真做好每件急診檢驗。 2. 急診檢驗 24小時運行，檢驗人員必須堅守崗位，不得擅離職守。交接班 時應(yīng)填寫交接班記錄，對儀器、設(shè)備運行情況和工作情況書寫清楚明了。 3. 各科臨床醫(yī)師，根據(jù)病情實際需要，填寫急診檢驗單，寫明急診檢驗，注明標(biāo)本采集時間，用電話通知檢驗科值班人員，血、尿、腦脊液等標(biāo)本，由護(hù)理人員送到檢驗科。急診檢驗室收到標(biāo)本后要首先檢查標(biāo)本是否符合檢驗要求，然后立即進(jìn)行檢驗，并盡快得出檢驗結(jié)果。 4. 急診檢驗完成后應(yīng)及時發(fā)出檢驗報告，并電話通知送檢臨床科室或送檢醫(yī)師，登記檢驗結(jié)果，注明發(fā)出報告時間和接受報告人員，以備查詢。 5. 認(rèn)真做好急診檢驗登記、查對工作，虛心聽取臨床醫(yī)師、患者的意見，不斷改進(jìn)急診檢驗 工作，提高急診檢驗質(zhì)量。 6. 急診檢驗范圍 1） 急診患者和急診觀察患者； 2） 門診中的急、危、重、疑難患者； 3） 住院患者病情突然變化者。 7. 急癥檢驗項目 1） 臨檢項目：血液常規(guī)檢驗，凝血酶原時間、部分凝血活酶時間測定， DIC診斷項目，血型鑒定，交叉配血，瘧原蟲等；尿液常規(guī)檢驗，尿蛋白、尿糖、尿隱血、尿膽原試驗，淀粉酶測定等；腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗等；大便檢驗：常規(guī)檢驗、潛血檢驗等。 2） 臨床生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、淀粉酶、 血氣分析、膽堿脂酶測定、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、腦脊液蛋白、糖、氯化物定量、肌鈣蛋白工、乳酸脫氫酶、急診肝功能、心功能、腎功能等； 3） 胃液的毒物分析：如巴比妥類、有機磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗項目； 4） 急診血型鑒定及交叉配血試驗； 5） 其他項目可根據(jù)臨床的具體情況與特點，由檢驗科主任組織臨床科室與檢驗科商定后列入急診范圍。 檢驗科值班制度 1. 值班是指在正常上班以外的時間和法定節(jié)假日安排工作人員上班，以處理急診檢驗或未 完成的檢驗項目。 7 2. 值班人員必須能獨立承擔(dān)相關(guān)項目檢查和出具 報告，實習(xí)人員不得安排單獨值班。 3. 值班人員必須堅守崗位、履行職責(zé)。如需短時間離開，應(yīng)在值班室門上掛上有明顯標(biāo)志的去向牌。 4. 值班人員負(fù)責(zé)檢查各種運行的儀器是否正常運轉(zhuǎn)，如有異常應(yīng)立即處理；如處理有閑難，應(yīng)向有關(guān)部門報告。 5. 值班人員應(yīng)嚴(yán)格做好檢查登記，按時完成檢查報告，認(rèn)真做好交接班，交班者應(yīng)給下一班做好必需的準(zhǔn)備工作。如尚有待處理的問題，要向接班人員交代清楚。填寫值班日志。對本班內(nèi)發(fā)生的重大事件，應(yīng)及時向科室負(fù)責(zé)人報告，必要時應(yīng)做書面交班。 6. 值班人員遇到疑難問題不能解決時，應(yīng)立即上報以取得指導(dǎo)和支持，不得回避 和推諉。 7. 值班人員對門、窗、水、電、氣等的安全負(fù)有責(zé)任。 檢驗科查對制度 1. 收到檢驗申請單時，工作人員應(yīng)當(dāng)查看檢驗單填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗標(biāo)準(zhǔn)、檢驗項目和送檢科室、醫(yī)師簽名、日期等是否填寫清楚。 2. 采取標(biāo)本時，工作人員查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢驗?zāi)康?，并記錄采集時間。 3. 收集標(biāo)本時，各實驗室工作人員查對科別、床號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量、質(zhì)量。 4. 檢驗標(biāo)本時，檢驗人員應(yīng)查對檢驗項目、試劑、化驗單與標(biāo)本量是否相符。 5. 檢驗完畢時，工作人員查對姓名、目的、結(jié)果。檢驗人員查對檢驗結(jié)果與臨床診斷是否 一致，如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果異常，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查并尋找原因，上報專業(yè)主管。必要時，應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同討論、尋找原因。 6. 發(fā)報告時，工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)、姓名等和檢驗結(jié)果等是否有遺漏項目。 7. 血型及輸血檢驗時，應(yīng)認(rèn)真查對患者姓名、年齡、性別，標(biāo)本、血袋編號、標(biāo)簽是否完整，標(biāo)本和診斷血清是否符合要求，獻(xiàn)血人員姓名，血型、 Rh血型及血交叉試驗結(jié)果，血袋是否有破損及血液質(zhì)量。試驗結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。復(fù)核者應(yīng)認(rèn)真核對一次標(biāo)簽、血型、 Rh血型及交叉試驗結(jié)果后，簽上核對者姓名。 8. 每天 每組有一名檢驗師負(fù)責(zé)對其他人員的工作結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并簽上核對者姓名。 9. 為必要時復(fù)查，需保留標(biāo)本的項目 (血型、血交叉、痰片、淋病涂片等 )應(yīng)按照規(guī)定予以保存。 8 檢驗科安全管理制度 1. 嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全管理制度，做好“防火”、“防盜”、“防毒”的防范工作，并建立安全管理責(zé)任制，做到制度落實，責(zé)任落實，措施落實。加強安全管理教育，提高安全管理意識。 2. 菌種、毒種、劇毒試劑及貴重儀器物品應(yīng)指定專人管理，定期維修，存放柜箱要加鎖。單獨建立帳冊，記錄進(jìn)貨及領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用實驗室、領(lǐng)用人及日期。科室要有嚴(yán)格的定期檢查制度。 3. 使用強 酸、強堿時，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器和衣物。產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。 4. 加強對易燃易爆、腐蝕性藥品及危險、劇毒化學(xué)試劑等的管理，定點存放，定期檢查，對劇毒藥品有專柜保存，并做好應(yīng)急處理及防護(hù)工作。 5. 對工作中有可能發(fā)生的意外事故，例如觸電、失火、割傷、刺傷、燒傷、中毒、傳染性標(biāo)本的污染等，實驗室應(yīng)當(dāng)有應(yīng)急處理方案，所有工作人員均應(yīng)熟練掌握。 6. 實驗室備有常用消防設(shè)施及專用滅火器材，對全科人員進(jìn)行安全及使用滅火器材的教育，對各種電器、電路按規(guī)定安 裝使用。 7. 值班人員應(yīng)加強巡查和檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時報告并立即采取安全措施。 檢驗科差錯事故登記、處理制度 1. 加強工作人員職業(yè)道德教育，增強工作責(zé)任心，提高防范意識。 2. 嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行標(biāo)本采集、編號、患者資料輸人，嚴(yán)格遵