【正文】 gap，ag）是指細胞外液中所測的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差，計算為：ag =（na+ + k+）－（cl+ hco3）。在疾病過程中，因代謝紊亂，酸性代謝產(chǎn)物增多，導(dǎo)致酸中毒，表現(xiàn)為ag增加。臨床上ag升高多見于：①腎功能不全導(dǎo)致氮質(zhì)血癥或尿毒癥時，引起磷酸鹽和硫酸鹽的潴留；②嚴(yán)重低氧血癥、休克、組織缺氧等引起的乳酸堆積；③饑餓時或糖尿病人，因脂肪動員分解增強，酮體堆積，形成酮血癥和酮尿癥。（三）體液的交換人體每天補充的水和電解質(zhì)在體內(nèi)不斷地在各區(qū)間進行交換，其中包括血漿與細胞間液、細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換。前者交換的動力是血漿膠體滲透壓與靜水壓（血壓）之差。細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換主要靠滲透壓，水總是向滲透壓高的一側(cè)移動。（四）滲透壓滲透壓是指支配生物膜兩側(cè)水穿過膜，使其達到一定平衡的一種壓力。溶液的滲透壓與溶解在其中帶電荷或不帶電荷的顆粒數(shù)成比例。第二節(jié)體液平衡紊亂體液動態(tài)平衡依賴于機體對水和電解質(zhì)調(diào)節(jié)，一旦這種調(diào)節(jié)失常，就會造成平衡紊亂。體液平衡紊亂中，水平衡紊亂常伴有電解質(zhì)以及滲透壓的平衡紊亂。一、水平衡紊亂水平衡紊亂可表現(xiàn)為總體水過少（脫水）或過多（水腫），或變化不大但水分布有明顯差異，即細胞內(nèi)水增多而細胞外水減少，或細胞內(nèi)水減少而細胞外水增多。水失平衡的基本原因為水?dāng)z入和排出不相等，不能維持體內(nèi)水的動態(tài)平衡。（一）脫水體液丟失造成細胞外液減少，成為脫水。表82脫水分類表特點 原因 高滲性脫水水丟失多于na丟失，血漿滲透壓升高 水?dāng)z入不足或丟失過多 +等滲性脫水丟失的水和電解質(zhì)基本平衡，血漿滲透壓變化不大為消化液丟失；大面積燒傷； 反復(fù)放出胸水、腹水等 血容量不足，血壓下降、外周血循環(huán)障礙等 血漿na為130～150或cl+hco3為120～140+低滲性脫水電解質(zhì)丟失多于水的丟失，血漿滲透壓降低丟失體液時，只補充水而 不補充電解質(zhì)無口渴感，患者易惡心、嘔吐，四肢麻木、無力 以及神經(jīng)精神癥狀+血漿na130或cl+hco3120 臨床表現(xiàn) 口渴、尿少、體溫上升及出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀 實驗室 血漿na150檢查 或cl+hco3140(mmol/l)+（二）水腫當(dāng)機體攝入水過多或排出減少，使體液中水增多、血容量增多以及組織器官水腫，稱為水腫或水中毒。引起水腫的原因有血漿蛋白濃度降低、充血性心力衰竭，或水和電解質(zhì)排泄障礙等。水腫后由于血漿滲透壓出現(xiàn)不同的變化，又可分為高滲性、等滲性和低滲性水腫。二、鈉平衡紊亂na+是細胞外液主要陽離子，對保持細胞外液容量、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持正常滲透壓和細胞生理功能有重要意義。細胞外液鈉濃度的改變可由水、鈉任一含量的變化而引起，故鈉平衡紊亂常伴有水平衡紊亂。臨床上細胞外液na130mmol/l稱為低鈉血癥（hyponatremia）；na150 mmol/l稱為高鈉血癥（hypernatremia）。（一）低鈉血癥低鈉血癥可由鈉減少或水增多引起，常見引起原因有：腎功能損害引起的低鈉血癥有滲透性利尿、腎上腺功能低下、腎素生成障礙以及急、慢性腎功能衰竭等。如嘔吐、腹瀉、腸瘺、大量出汗和燒傷等。除鈉丟失外還伴有水丟失，血漿滲透壓降低，引起水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)細胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫。（二）高鈉血癥高鈉血癥可因攝入鈉過多或水丟失過多而引起。臨床上主要見于水排出過多而無相應(yīng)的鈉丟失，如水樣瀉、尿崩癥、出汗過多以及糖尿病病人由于水隨大量糖尿排出而引起高鈉血癥等。三、鉀平衡紊亂(一)鉀的生理功能鉀在人體的主要生理功能是：①參與細胞內(nèi)的正常代謝；②維持細胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡；③維持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性；④維持心肌的正常功能。（二）鉀代謝細胞內(nèi)鉀約占總鉀量的98%，細胞外液鉀僅占2%，%?！ｂ洿x平衡包括兩個方面：①攝入與排出平衡：人體鉀的來源完全從外界攝入；②細胞內(nèi)外平衡。腎排鉀受多種因素影響：①醛固酮能促進各段腎小管對鈉的重吸收和鉀的排泌；②醛固酮分泌除受腎素血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)外，還受到血鉀、鈉濃度的影響，當(dāng)血鉀升高血鈉降低時，醛固酮合成增加；③體液酸堿平衡改變也影響腎臟對鉀的排泌，酸中毒時，尿鉀增多；堿中毒時，尿鉀減少。++（三）鉀平衡紊亂臨床上以血清鉀為準(zhǔn)。影響血鉀濃度的因素有：①某種原因引起鉀自細胞內(nèi)移出時，則血鉀增高。相反，某原因使細胞外液鉀進入細胞內(nèi)，血鉀即降低；②細胞外液受稀釋時，血鉀降低，濃縮時，血鉀增高；③鉀總量過多，往往血鉀過高，鉀總量缺乏則常伴有低血鉀。但當(dāng)細胞外液的鉀大量進入細胞內(nèi)或血漿受到過分稀釋時，鉀總量即使正常，甚至過多時，也可能出現(xiàn)低血鉀。若細胞內(nèi)鉀向細胞外大量釋放或血漿明顯濃縮時，鉀總量即使正常甚至缺鉀時也可能出現(xiàn)高血鉀；④體液酸堿平衡紊亂，必定會影響到鉀在細胞內(nèi)外液的分布及腎排量的變化。臨床觀察鉀平衡時，除了觀察血鉀濃度外，還應(yīng)考慮影響血鉀的其他因素，如腎功能、醛固酮及腎素水平、酸堿平衡、尿電解質(zhì)等。以便綜合分析鉀平衡紊亂的原因和對機體代謝的影響程度。常見低鉀血癥(hypokalemia)引起的原因：（1）鉀攝入不足：如慢性消耗性疾病長時間進食不足使鉀來源減少，而腎照常排鉀。（2）鉀排出增多：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓和腸瘺等因消化液丟失造成低鉀。腎上腺皮質(zhì)激素有促進排鉀作用，長期應(yīng)用可能引起低血鉀。（3）細胞外鉀進入細胞內(nèi)：如靜脈輸入過多葡萄糖，尤其是加用胰島素時，為促進葡萄糖進入細胞合成糖原，鉀也進入細胞內(nèi)，很易造成低血鉀。代謝性堿中毒或輸入過多的堿性藥物，形成急性堿血癥，h+從細胞內(nèi)移出到細胞外中和堿性，細胞外鉀進入細胞內(nèi)，造成低血鉀。（4）血漿稀釋也可造成低血鉀癥。低血鉀改變了細胞內(nèi)外鉀含量的比例而影響神經(jīng)肌肉的興奮性，也影響細胞膜的功能，使患者出現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀。最重要的是影響心肌功能，表現(xiàn)為室上性心動過速、心傳導(dǎo)阻滯、室性期外收縮和室性心動過速，嚴(yán)重者心跳停止于收縮期。常見高血鉀癥(hyperkalemia)引起的原因（1）輸入過多：如鉀溶液輸入過快或量過大，特別是腎功能不全、尿量減少時，又輸入鉀溶液，尤其容易引起高血鉀癥。（2）排泄障礙：如少尿或無尿，如急性腎功能衰竭。（3）細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移：如大面積燒傷，組織細胞大量破壞，細胞內(nèi)鉀大量釋放入血。代謝性酸中毒，血漿h+往細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)的鉀轉(zhuǎn)移到細胞外。與此同時，腎小管上皮細胞泌h+增加，泌鉀減少，使鉀潴留于體內(nèi)。高血鉀癥主要是神經(jīng)肌肉癥狀，如肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現(xiàn)象。神經(jīng)及神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的興奮性抑制，可發(fā)生心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不齊，引起循環(huán)機能衰竭，甚至引起纖維性顫動，最后，心臟停跳于舒張期。第三節(jié)體液鈉鉀氯測定一、鈉、鉀測定（一）標(biāo)本要求～，是因為血液凝固時血小板破裂釋放出一部分k+。因此，報告時必須注明是血清還是血漿。測血鉀時，無論是血清還是血漿標(biāo)本一定不能溶血，輕微溶血（500mghb/l）就可引起血鉀升高3%。維持細胞內(nèi)外鉀平衡是依靠細胞膜上的na+k+atp酶，如果分析前全血標(biāo)本被冷藏過，糖酵解被抑制，na+k+atp酶不能維持內(nèi)外平衡，而造成細胞內(nèi)鉀外移，使測定結(jié)果增高。在25℃，4℃存放5小時會增高2 mmol/l。相反，也會因為標(biāo)本分離前被儲存在37℃，由于糖酵解增強，使血鉀進入到細胞內(nèi)而血鉀降低。如果白細胞數(shù)量增加，即便在室溫放置也會引起血鉀降低。血鈉測定標(biāo)本可以在2～4℃或冰凍存放，紅細胞中僅含血漿中的1/10，即便是溶血也不會造成多大影響。脂血標(biāo)本可高速離心分離后用離子選擇電極方法檢測。（二）測定方法1．火焰光度法火焰光度法（fes）是一種發(fā)射光譜分析法，具有精密度高、特異性好以及成本低廉等特點，被推薦為血清（漿）鈉、鉀測定的參考方法。離子選擇電極法（ise）儀器上裝有含玻璃膜的鈉電極和含液態(tài)離子交換膜（滲有纈氨霉素）的鉀電極。ise檢測原理是檢測電極表面電位的改變，比較測定電極與參比電極表面電位變化的差值大小來估計樣本中含量。分光光度法分為兩類：一類是酶法，另一類是na+、k+被結(jié)合到一類大環(huán)發(fā)色團時發(fā)生光譜的改變。（1）酶法：na+測定的酶法原理是在na+離子存在下β半乳糖苷酶水解鄰硝基酚βd半乳吡喃糖苷(onitrophenylβdgalactopyranoside，onpg)，在420nm波長可測定產(chǎn)物鄰硝基酚（發(fā)色團）顏色產(chǎn)生的速率。k+測定酶法例子是利用色氨酸酶，一定量的k+會增強酶的活性，用測定該反應(yīng)酶活性的改變來判斷k+濃度。酶法的精密度和準(zhǔn)確度可以與火焰光度法比較，但膽紅素及溶血有一些影響，脂血標(biāo)本因影響大而不能測定。（2）大環(huán)發(fā)色團法二、氯的測定 臨床常用氯的檢測方法有：汞滴定法、分光光度法、庫侖電量分析法及最常用的ise法。（一）標(biāo)本要求氯測定可用血清、血漿、尿液、汗液等樣本，cl在血清、血漿中相當(dāng)穩(wěn)定，肉眼可見的溶血不會造成有意義的干擾，因為紅細胞中cl的濃度只是血清或血漿中的一半。（二）方法學(xué)評價 離子選擇電極法（ise）法是目前測定cl最好的方法，因為cl電極總是與na+、k+電極配套使用，僅需要50μl～100μl血清、血漿或全血就可測出na+、k+、cl的含量。簡便、快速、準(zhǔn)確，是臨床使用最多的方法。第四節(jié) 血氣分析臨床處理呼吸和代謝紊亂常常依賴于快速、準(zhǔn)確地測定血中氧（o2）、二氧化碳（co2）和酸堿度（ph）。實驗室血氣及酸堿分析結(jié)果對于維持和支撐心肺功能受損患者的生命至關(guān)重要，在監(jiān)測療效中也扮演著非常重要的角色?，F(xiàn)代血氣分析儀器操作簡便，能快速得出可靠的實驗數(shù)據(jù)來滿足臨床需要。目前推薦的血氣分析領(lǐng)域通用的命名法見表83。表83血氣分析中的換算因素、前綴、標(biāo)志、描述換算因素1mmhg = ；1kpa = 前綴p：壓力或張力用法：po2，pco2，ph2o s：飽和度 用法：so2 c：物質(zhì)濃度用法：cto2 總氧濃度；ctco2 總二氧化碳濃度；chco3碳酸氫根濃度 d：溶解的氣體，與(c)合用，如：cdco2 溶解的二氧化碳濃度t：總的，與(c)合用，如：ctco2=chco3+cdco2a：動脈v：靜脈b：全血p：血漿c：毛細血管 用法：如：po2(ab)表示動脈全血氧分壓詞頭v：體積(單位，l)f：物質(zhì)分?jǐn)?shù)(摩爾分?jǐn)?shù))e：呼出氣i：吸入氣a：肺泡氣 用法：fo2(i)吸入氣中氧含量；po2(a)肺泡氣氧分壓；pco2(e)呼出氣二氧化碳分壓描述符號btps：體溫(37℃),周圍空氣壓力,飽和水蒸汽(ph2o=)stpd：標(biāo)準(zhǔn)溫度(0℃),干氣體的標(biāo)準(zhǔn)壓力( kpa)amb：周圍大氣(單位是atm)用法：p(amb)，p(amb)b：大氣壓的svp：飽和蒸汽壓 svpt指特定溫度下的svp，如svp37℃=47mmhg atps：周圍溫度和壓力，飽和水蒸汽一、血液氣體特性呼出氣或血氣壓力的測定是依據(jù)特定的物理理論，得到血液氣體的一些特性。（一）血液氣體分壓特性一種氣體溶解在血液里的分壓（張力）被定義為等于在假設(shè)理想氣體相與血液之間保持平衡時的氣體分壓。平衡時，氣體分壓在紅細胞和血漿中是相同的，由此，在全血和血漿中該分壓也相等。（二）血液氣體分析特性血液氣體分析，總是使其在體溫（37℃）、p(amb)、飽和水蒸汽（ph2o=47mmhg）條件下分析。血氣分析的概念是po2僅與溶解在血液中的o2（cdo2）相關(guān)，pco2僅與溶解在血液中的co2（cdco2）相關(guān)。校準(zhǔn)氣體應(yīng)保證含有15% o2和5% co2，其余是n2，在干混合氣體中其摩爾分?jǐn)?shù)（f）、。該混合氣體在37℃用水蒸汽飽和后（模擬病人血液或肺泡氣），送入儀器樣品測定室（維持在37℃，模擬病人體溫）校正儀器以便測定病人樣品中的氣體。通過計算可得到校準(zhǔn)氣體的po2=105 mmhg；pco2 =35 mmhg。溶解在液體里氣體的量與氣體的相有關(guān)。為此血液（b）中溶解氣體（dg）的濃度（c，mol/l）可以計算為：cdg(b)= αg(b) pg(b)二、hh公式在血氣分析中的應(yīng)用（一）化學(xué)反應(yīng)基礎(chǔ)co2與水反應(yīng)形成h2co3，h2co3又可分解為h+和hco3?？俢o2濃度（ctco2）、碳酸氫鹽濃度（chco3）、溶解的co2（cdco2）濃度和h+濃度（ch+）就有相關(guān)性了。（二）以溶解co2量運算ph被定義為h+活度（ah+）的負(fù)對數(shù)，它是用ph計實際測定出的值。這樣hh公式就變?yōu)椋篶hco3ph=pk39。+logcdco27在37℃血液中，正常均值pk’(p)= ，標(biāo)準(zhǔn)差約177。37℃純水，α=(mmol/l)/mmhg，而37℃血漿α=(mmol/l)/mmhg，在生物學(xué)約177。37℃正常血漿，hh公式中加入pk’和α成為：chco3 ph=+180。pco2或ph=+log180。pco2180。pco2這里pco2為mmhg，chco3和ctco2為mmol/l，計算反對數(shù)，得到ch+單位為nmol/l，公式變?yōu)椋篶h+=180。pco2 chco3很清楚，在pco2或cdcoph、ctco2以及chco3四參數(shù)中已知任意兩個都可以利用hh公式計算其他兩個參數(shù)。hh公式也可寫為：chco3 ph=+logcdco2（三）臨床意義chco3/cdco2在血漿中的濃度比是25(mmol/l)/(mmol/l)=20/1。任何原因引起chco3或cdco2濃度改變而使該比例變化都將伴隨ph值的改變。三、血中的氧（一）氧的運輸血標(biāo)本總o2容量（cto2）是血紅蛋白結(jié)合o2和cdo2，即cto2=o2hb+ cdo2。hba（正常成人基因產(chǎn)物）能結(jié)合o2，而正鐵血紅蛋白（methemoglobin, methb）、碳氧血紅蛋白（carboxyhemogl