【正文】 部堅持每周深入臨床住院科室檢查運行病歷和抽查門（急）診病歷書寫的及時性和規(guī)范性。對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，并與科室和相關人員績效工作掛鉤。質控辦堅持每月對歸檔病歷評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、反饋、通報，提出持續(xù)改進措施，不斷加強病歷內涵建設，提高病歷質量。XX年111月，出院病歷6696份，歸檔病歷6696份，均進行了院級評審，甲級病案率＞90%，無丙級病歷。為進一步提高病歷書寫質量，我院已于XX年11月已開始電子病歷的試行工作。護理質量與保障病人安全、和諧醫(yī)患關系密不可分。為促進醫(yī)療護理質量持續(xù)改進，根據(jù)“醫(yī)療質量萬里行”活動方案的要求，結合我院實際，在XX年XX年“醫(yī)療質量萬里行”活動成果的基礎上，嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優(yōu)質護理服務。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。進一步強化護理質量、服務安全意識，明確護士長為病區(qū)護理安全管理工作第一責任人，切實加強護理管理，進一步完善護理質量及護理安全管理體系，緊緊圍繞落實病人的安全目標全面展開優(yōu)質護理工作。目前，我院已建立了外二、內二、內四、婦科等4個科室為“優(yōu)質護理服務示范病房”。病人從入院到出院，始終由責任護士負責，為患者提供安全、有效、滿意的服務。在全院護理工作中起到了領頭羊的作用，使護理工作規(guī)范化、護理質量優(yōu)質化有了很大的提升，得到成都市衛(wèi)生局領導的肯定和廣大患者的好評。認真做好臨床藥事管理工作貫徹落實《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》等相關法律法規(guī)。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用專項整治活動》的要求，制定我院具體活動目標，已完成7項指標。針對薄弱環(huán)節(jié)，加大監(jiān)管力度，各項指標均顯示專項整治初見成效。加強ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的監(jiān)督管理，做到術前用藥時間、藥物遴選合理規(guī)范。規(guī)范臨床藥師工作，對患者提供用藥咨詢。每位臨床藥師按規(guī)定完成藥歷36份。嚴格高危藥品和麻醉、精神藥品的管理：麻醉藥品管理做到“五專”，庫區(qū)做到雙人雙鎖保險柜存放，貴藥部門及病區(qū)均專人專柜加鎖基數(shù)管理，專用帳冊逐項記錄，建有交接班記錄、空安瓿/廢粘貼回收記錄與銷毀記錄等各種記錄。麻醉藥品處方合格率100％。加強臨床用血管理工作完善各項臨床用血相關制度，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。對輸血管理工作進行了四次檢查，檢查情況顯示：輸血管理基本規(guī)范，完全符合“三統(tǒng)一”要求，各項查對、監(jiān)測記錄完整，輸血不良反應處理規(guī)范。1－11月臨床用血111000ml，臨床用血適應癥掌握合理，四單填寫規(guī)范，輸血不良反應回報單回收率100％；成分血使用率100%，達到二級醫(yī)院要求。無配血失誤、輸血差錯發(fā)生，確保了用血安全。按要求加入成都市血液管理網(wǎng)絡，按要求每季度上報臨床用血相關信息。為加強輸血質量管理，全院組織了3次專題培訓，認真學習安全用血相關法規(guī)：《醫(yī)療機構用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》、《獻血法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等，并結合我院今年用血的實際情況進行分析，重點強調嚴格掌握輸血適應癥，節(jié)約用血，安全用血。分兩批選派輸血科、臨床科室醫(yī)務人員參加四川省輸血管理培訓，并在全院進行了傳達培訓。做好繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷深化“三基三嚴”培訓。制定了“三基三嚴”考核計劃與相關規(guī)定，醫(yī)教部、護理部對專業(yè)技術人員定期進行嚴格的“三基”培訓和考核考試，覆蓋面不斷擴大，合格率不斷提升，舉辦全院護理操作技能競賽、病歷規(guī)范書寫展評等活動。重安全、除隱患，進一步加強醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的安全管理，繼續(xù)推進與落實“病人安全十大目標”，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院的法律顧問進行了2次醫(yī)事法律業(yè)務查房，并針對醫(yī)患溝通、告知、授權委托、病歷書寫等相關問題，對臨床一線醫(yī)務人員進行了培訓，對提高全體醫(yī)務人員的法律意識、醫(yī)療隱患防范意識起到了促進作用。院科兩級均建立了醫(yī)療安全不良事件登記本，做到及時登記、分析，通報、整改。將醫(yī)院感染控制工作納入議事日程，做到常態(tài)化，滲透到醫(yī)院工作的各個運行環(huán)節(jié)，切實達到保病人安全、防員工職業(yè)暴露、對社會負責的目的。同時，在硬件方面醫(yī)院以數(shù)百萬的資金改建了消毒供應中心和更新了住院病人床單元設施，以確保病人安全。加強急診科建設與管理，確保急診“綠色通道”暢通有效。服從成都市緊急救援中心統(tǒng)一調度指揮，急診服務及時、安全、快捷、有效，各項記錄準確、規(guī)范。建立危重病人登記，加大了門急診病歷、急診觀察病歷書寫質量的檢查力度，規(guī)范病人及家屬知情告知工作，協(xié)調和組織會診搶救工作，重癥搶救水平明顯提高。對急危重癥患者實行先救治后付費，搶救迅速、規(guī)范，以保障患者安全。做到專業(yè)知識培訓經常化，急救設備、急救藥品檢查日常化，使其時刻處于完好備用狀態(tài)，有效地保證急救質量和病人安全。按照《醫(yī)療機構血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設備、人員等符合基本標準。按照《四川省血液透析質量控制規(guī)范》要求，制定我院血液透析質量檢查方案，并組織實施，持續(xù)改進。未發(fā)生醫(yī)療安全不良事件。重溝通，邀請患者或家屬參與醫(yī)療安全，促進醫(yī)患關系的和諧。全面推行醫(yī)患溝通制度，細化醫(yī)患溝通措施，認真填寫各種“知情同意書”、“手術安全核查表”并納入住院病歷存檔。要求醫(yī)務人員與患者溝通時注重細節(jié)，從診療、檢查、處置、費用、預后分析等方面與患者全面細致溝通，各病區(qū)定期召開公休座談會，利用宣傳欄等形式公示醫(yī)院應診醫(yī)師（專家）信息、就診流程、服務項目以及收費標準等，不斷豐富醫(yī)患溝通內容，促進了醫(yī)患互融互信。實施投訴制度，主動接受社會監(jiān)督，促進行風建設。公布監(jiān)督部門和監(jiān)督電話，設立投訴信箱，自覺接受群眾監(jiān)督，在黨辦、財務科、醫(yī)務科、護理部設立專人接待患者投訴。讓患者說話有人聽，事情有人辦，訴求有結果。今年(推薦打開)醫(yī)務科共受理病員及家屬投訴9件。通過分管院長及醫(yī)務科每一位工作人員的大量耐心細致的解釋、調解工作，緩解了醫(yī)患矛盾。堅持檢查機制，黨辦等部門經常到科室（診室）與患者近距離接觸，傾聽他們的要求和意見，進行行風建設檢查。采取滿意度問卷調查、公休座談會、院外滿意度問卷調查等方法，各種檢查結果都同科室和個人績效掛鉤，凡查出問題者，視問題程度進行懲處。開展獻愛心、送溫暖志愿服務活動。按照“醫(yī)療質量萬里行”活動要求，我院制定和完善了醫(yī)務人員志愿服務工作計劃、管理制度和工作機制，并開展了相關活動，組織醫(yī)院志愿者義務獻血，“殘疾日”參加“扶殘助殘，有你有我” 助殘活動，為殘疾人義診，中秋節(jié)為殘疾人送月餅、大米等。在志愿行動幫扶他人的同時，陶冶了員工的情操。三、任重道遠，持續(xù)改進，提升質量，實現(xiàn)