20xx年醫(yī)學專題—急性心肌梗死并發(fā)癥及其處理(已改無錯字)
2024-11-09 13 本頁面
【正文】 可明顯改善生存率，支架術(shù)也使TVR降低。 介入治療后TIMI血流狀態(tài)是預后的主要決定因素，冠脈內(nèi)支架術(shù)使TIMI3級血流增多，死亡率降低。,第二十六頁，共四十五頁。,急性(j237。x236。ng)心機梗死并發(fā)癥之機械性并發(fā)癥,主要包括左室乳頭肌斷裂、游離壁破裂和室間隔穿孔。梗死擴展、延伸，左心室動脈瘤形成也歸屬于機械性并發(fā)癥，但由此引起的急性期血液動力學紊亂較為少見。 床邊二維超聲心動圖仍是目前機械性并發(fā)癥最直接、有效的檢查方法(fāngfǎ)，如有必要可行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。 檢查目的集中于以下幾點：1.評估左心室收縮功能；2.有無游離壁或室間隔破裂；3.有無二尖瓣結(jié)構(gòu)破壞，評定二尖瓣返流及其程度，有無心包積液。,第二十七頁，共四十五頁。,一、乳頭肌斷裂(du224。n li232。),左室乳頭肌斷裂可導致嚴重(y225。nzh242。ng)二尖瓣返流，約占急性心梗患者死亡原因的5%。乳頭肌完全斷裂因其將導致快速劇烈的返流而致命。心梗后通常由部分乳頭肌斷裂而造成二尖瓣關(guān)閉不全。后內(nèi)側(cè)乳頭肌斷裂較為常見 乳頭肌斷裂的臨床表現(xiàn)主要為急性肺水腫、休克，常見于下壁心梗后27天。聽診雜音特征不固定，甚至因左房壓的快速升高而無雜音。因此，對于高度懷疑乳頭肌斷裂的患者（特別是下壁心梗時），有無雜音并不能作為診斷標準。二維超聲心動圖通常能明確診斷。,第二十八頁，共四十五頁。,乳頭肌斷裂(du224。n li232。)治療,快速診斷和緊急手術(shù)是成功治療的關(guān)鍵。手術(shù)死亡率約為25%，左室射血分數(shù)0.45患者手術(shù)死亡率增高（42%），手術(shù)成功者長期生存率約為64%。 同時，單純行二尖瓣置換術(shù)、未行冠脈血運重建患者近遠期隨訪死亡率分別高達80%和100%。 圍手術(shù)期藥物治療主要針對肺淤血、肺水腫以及血液動力學紊亂的支持治療。應(yīng)用血管擴張劑和正性肌力藥物以維持收縮壓大于90mmHg，肺毛細血管嵌入壓1215mmHg，心臟(xīnz224。ng)指數(shù)大于2L/m2，如需要可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊泵反搏支持治療。,第二十九頁，共四十五頁。,左室游離(y243。ul237。)壁破裂,左室游離壁破裂導致的死亡約占心?；颊咚劳隹倲?shù)的10%。心肌破裂患者的一般特征和乳頭肌斷裂或室間隔穿孔患者并無差異。發(fā)生破裂部位和心梗部位一致，主要發(fā)生在壞死心肌和存活心肌交界處。 血液積聚在梗死心肌局部(jb249。)、溶栓治療對心肌膠原降解和合成抑制以及梗死區(qū)域淋巴細胞的浸潤并吸收膠原組織，這些均和心肌破裂的發(fā)生有一定的關(guān)系。心梗往往是透壁性，冠脈持續(xù)性阻塞且側(cè)枝形成緩慢。最常見于左心室外側(cè)壁。50%的破裂發(fā)生在心梗5天內(nèi)，87%發(fā)生在心梗后14天。臨床多見于老年(60歲)，女性，高血壓患者。 突發(fā)的電機械分離通常是此類患者的主要臨床表現(xiàn)。急性心臟破裂患者死亡率仍然相當高。亞急性心臟破裂患者僅有間斷性、少量血液滲漏至心包腔。如心電圖提示局部心包炎，則需高度警惕心肌破裂的可能。持續(xù)、嚴重的心包疼痛可能也是這種亞急性心臟破裂的一種表現(xiàn)，隨后的炎癥修復過程形成的纖維組織將導致假性室壁瘤形成。二維超聲心動圖依然是最為直接和有效的檢查方法，同時也是評估預后、決定是否手術(shù)的有效指標。,第三十頁，共四十五頁。,左室游離(y243。ul237。)壁破裂治療,急性心臟破裂預后差，手術(shù)修補機會(jī hu236。)較小。如果患者緊急手術(shù)及時，其手術(shù)成功率和預后仍令人滿意。對于亞急性心臟破裂患者，手術(shù)治療后的長期生存率達48.5%。決定預后的一個關(guān)鍵因素是快速診斷，而后者需要醫(yī)生對那些突然產(chǎn)生血液動力學惡化的患者保持高度的懷疑，特別是對于沒有證據(jù)提示有再次缺血或梗死范圍擴展的患者。,第三十一頁，共四十五頁。,三、室間隔穿孔(chuānkǒng),急性心?；颊呤议g隔穿孔的發(fā)生率為1%3%，占心?；颊咴簝?nèi)死亡原因的5%。室間隔穿孔在前壁心梗時多見于室間隔心尖部，下壁心梗時多見于室間隔下基底部。兩種情況的發(fā)生率相似(xiānɡ s236。)。 患者臨床表現(xiàn)休克癥狀，同時出現(xiàn)新近產(chǎn)生全收縮期雜音，S3及肺部羅音。二維超聲心動圖可見左向右分流。,第三十二頁，共四十五頁。,室間隔穿孔(chuānkǒng)治療,手術(shù)治療仍是第一選擇，藥物保守治療患者死亡率接近100%。手術(shù)前通常需應(yīng)用正性肌力藥物、升壓藥及氣囊泵反搏治療以維持動脈壓和重要器官的血流灌注。 術(shù)后1月、1年及5年隨訪死亡率分別為64%、59%、47%。手術(shù)包括穿孔修補和/或梗死心肌切除，合并二尖瓣返流者可行修補或瓣膜置換術(shù)，以及冠脈旁路術(shù)。 約28%患者術(shù)后存在殘余分流。糖尿病和術(shù)后右房壓力(yāl236。)增高患者術(shù)后死亡率增高，右心室功能不全（右房壓增高，16mmHg）對患者預后產(chǎn)生不良影響。,第三十三頁，共四十五頁。,四、室壁瘤形成(x237。ngch233。ng),約0.5%的心?；颊甙l(fā)生左心室假性動脈瘤。薈萃分析顯示，55%左室假性動脈瘤源于心梗后，15%見于手術(shù)后，7
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