【正文】 患者出入院流程、醫(yī)囑處理流程、各種操作流程及制度，使護理管理由“經(jīng)驗式管理”向“科學(xué)化管理”過渡，降低不良事件的發(fā)生率，保障患者的安全，全面提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（五）護理流程改造中存在的問題及相應(yīng)對策 在流程優(yōu)化的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力不強、惰性滋長等不良因素，常常會出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。護理部應(yīng)加強與護理人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。組織護士長參加流程管理及全院質(zhì)控活動，加大監(jiān)控力度，及時糾正偏差。護士由于專注于流程中的單一任務(wù)，可能降低其他工作技能。如經(jīng)常上責任制的護士不熟悉夜班工作流程，夜班護士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。對此，各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進行輪班排班，綜合提升護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時加強對護士的全面培訓(xùn)與考核。我國病房護士排班多采用 8h 三班制。根據(jù)“木水桶原理”，交接班次數(shù)越多，將增加無意識“漏交班”的可能，降低護理的連續(xù)性。因此，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，加強護士責任心及交接班流程的優(yōu)化，實行彈性排班，排班時注重護士年資搭配，能力、個性的互補等，避免流程執(zhí)行的漏洞，提高護理安全性。醫(yī)院“以病人為中心”的護理流程管理，通過設(shè)計、整合有序的信息流、人流、物流，實施科學(xué)合理的流程再造來提高護理工作效率和服務(wù)質(zhì)量，在增加經(jīng)濟效益的同時，獲得了較高的患者滿意度和社會美譽度，充分證實了護理品質(zhì)的持續(xù)改進與護理工作流程的優(yōu)化密切相關(guān)。護理工作流程再造是每位護理管理者的職責所在，也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。（1）住院患者安全管理（出入院、陪護流程）。（2）住院患者分級護理（病情依據(jù)、護理要求）。（3）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）。（4）健康教育（形式、內(nèi)容）。（5）藥品安全（保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥）。（6）消毒隔離（制度、措施）。（7）操作安全（制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓(xùn)）。（8）護理表格書寫規(guī)范。（9）安全委員會。三、總結(jié)護理安全是護理工作永恒的主題； 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務(wù)；注重工作細節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規(guī)范化護理服務(wù)是關(guān)鍵。第二篇：護理不良事件的原因分析護理不良事件的原因分析護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。1 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第三篇：護理不良事件原因分析和預(yù)防措施護理不良事件原因分析和預(yù)防措施【關(guān)鍵詞】護理不良事件 預(yù)防措施護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。 不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服