三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略(已改無錯字)
2024-10-06 02 本頁面
【正文】 業(yè)符合消防平安標(biāo)準(zhǔn)； 物資采購招投標(biāo)進(jìn)行；倉庫管理和物資領(lǐng)用管理 〔 55〕醫(yī)療廢棄物管理： 有制度、標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管并有記錄 〔 56〕設(shè)備保養(yǎng)、維修： 有制度，并能更新；搶救用設(shè)備完好率 100%； 有應(yīng)急替代制度 第二十二頁，共四十九頁。 二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析 院長總體匯報 ? 評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場 ? 匯報內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評準(zhǔn)備情況 ? 評審分組情況，組長介紹 ? 院方對接待人員分別引領(lǐng) 第二十三頁，共四十九頁。 各類資料檢查 ? 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 ? 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱 ? 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 ? 黨政班子會議記錄 ? 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作方案、總結(jié) ? 大型儀器設(shè)備清單、配置分布 ? 三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配 ? 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé) 第二十四頁，共四十九頁。 現(xiàn)場實(shí)地查看 ? 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 ? 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 ? 設(shè)備完好、使用記錄、平安防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) ? 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄 人員座談、訪談 ? 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、方案知曉度 ? 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 ? 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實(shí)情況 ? 職工對“三重一大〞信息知曉情況 第二十五頁，共四十九頁。 理論技術(shù)考試 ? 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 ? 技能考：各類操作要求與掌握 ? 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 ? 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 ? 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 醫(yī)療文書檢查 ? 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 ? 各類告知：知情同意、授權(quán)委托 ? “六本臺賬〞：交班本、疑難病例討論本、危重病 ? 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 ? 過失登記本 ? 各類檢查檢驗報告標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、簽名 第二十六頁，共四十九頁。 追蹤方法檢查 ? 跨越多個效勞工程患者 ? 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 ? 當(dāng)日或第二天即將出院患者 ? 急診救治患者 ? 患者追蹤法 ? 工作環(huán)節(jié)追蹤法 ? 跨越多部門的醫(yī)療行為 ? 各類信息傳遞、交接、記錄 ? 應(yīng)急預(yù)案流程啟動 第二十七頁，共四十九頁。 日常統(tǒng)計學(xué)評價 包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果 ? 醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測指標(biāo)〔七方面〕 ? 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo) ? 住院重點(diǎn)疾病 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 ? 平均住院日及平均住院費(fèi)用 ? 住院重點(diǎn)手術(shù) 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 ? 平均住院日與平均住院費(fèi)用 ? 麻醉指標(biāo)〔 6項〕 ? 手術(shù)并發(fā)癥與患者平安指標(biāo)〔 8項〕 第二十八頁，共四十九頁。 ? 單病種質(zhì)量指標(biāo)〔 8個〕 ? 重癥醫(yī)學(xué)〔 ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔 8項〕 ? 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)〔 5項〕 ? 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)〔 4項〕 第二十九頁，共四十九頁。 三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題 規(guī)章制度不健全 ? 各條線規(guī)章制度缺失 ? 規(guī)章制度未有修訂、更新 ? 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度 ? 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程 第三十頁，共四十九頁。 職工應(yīng)知應(yīng)會缺陷 ? 對醫(yī)院建設(shè)開展目標(biāo)、工作不明了 ? 對法律法規(guī)不能掌握 ? 對崗位職責(zé)不能熟記 ? 對重要規(guī)章制度不能通曉 第三十一頁，共四十九頁。 醫(yī)護(hù)人員 “三基〞知識掌握不夠 ? 理論考不過關(guān)、技能考過失多、操作考不標(biāo)準(zhǔn) ? 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多 ? 情景考無法正確應(yīng)對 ? 對本專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)茫然 第三十二頁，共四十九頁。 各項工作開展原始記錄不全 ? 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱 ? 記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 ? 項、缺內(nèi)容 ? 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻 ? 很詳細(xì) ? 記錄過失，與實(shí)際情況不符合 第三十三頁，共四十九頁。 規(guī)章制度、工作流程貫徹落實(shí)不夠 ? 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉 ? 規(guī)章制度執(zhí)行不
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