【正文】 二頁(yè)。 (二 )膠囊內(nèi)鏡 ? 1．適用于：小腸出血。 ? 2．時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期或靜止期均可，陽(yáng)性率 6070%。 第六十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 (三 )X線鋇劑造影 ? X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。 第七十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 (四 )選擇性動(dòng)脈造影 ? 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。假設(shè)造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在 ～ (750～1500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證是碘過(guò)敏或腎功能衰竭等 第七十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 (五 )手術(shù)探查 ? 適用于：各種檢查不能平卻出血灶、持續(xù)大出血危及患者生命者。 第七十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 以下患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象 ? 本次出血量大 ? 有屢次大量出血史 ? 24h內(nèi)反復(fù)大量出血 ? 嘔血患者的再出血比單有黑便者時(shí)機(jī)多 ? 食管胃底靜脈曲張破裂出血 ? 有明顯動(dòng)脈硬化的老年患者 ? 一般認(rèn)為出血后 48h以上未再出血者，再出血的時(shí)機(jī)明顯降低 護(hù)理評(píng)估 再出血評(píng)估 第七十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ?高齡： ＞ 65歲 ?合并嚴(yán)重疾病，如：心、肺、肝腎功能不全、腦血管意外 ?本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 ?食管胃底靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭 ?消化性潰瘍 ForrestIa型 護(hù)理評(píng)估 預(yù)后評(píng)估 第七十四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第七十五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 上消化道出血的治療原那么 ? 補(bǔ)充血容量 —糾正休克 ? 止血 ——及時(shí)、有效 ? 病因治療 ——防止再出血 第七十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、 Hct與血尿素氮等。必要時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。 第七十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管 ? 危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。 第七十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 臥床休息，安靜，保暖 ? 嚴(yán)密觀察生命體征 ——T、 P、 R、尿量 ? 保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)窒息 ? 大量出血時(shí)宜禁食 第七十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。 ? 對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。 ? 對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。 第八十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。 ? 急性失血后應(yīng)靜脈輸入 5％一 10％葡萄糖液 ,生理鹽水或平衡液等晶體液。 ? 失血量較大 (如減少 20％血容量以上 ) 時(shí)，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。 ? 必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。 第八十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? (1)收縮壓 90 mm Hg，或較根底收縮壓降低幅度 30 mm Hg， ? (2)血紅蛋白 70 g／ L， Hct25％， ? (3)心率增快 (120次／分 )。 第八十二頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 意識(shí)恢復(fù)； ? 四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小 (1℃ )； ? 脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于 30 mm Hg； ? 尿量多于 30 ml／ h； ? 中心靜脈壓恢復(fù)正常。 第八十三頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物 (如多巴胺 )以改善重要臟器的血液灌注。 第八十四頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用 PPI或黏膜保護(hù)劑。 第八十五頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 第八十六頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 藥物 ? 內(nèi)鏡治療 ? 雙氣囊填塞壓迫 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) TIPSS ? 外科手術(shù) 第八十七頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放 ,間接收縮內(nèi)臟血管 ,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力 。 ? 生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng) 。 第八十八頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 生長(zhǎng)抑素如思他寧 250μg靜推后 ,以 250μg/h靜脈維持 3～ 5 d,如仍有出血 ,可增加劑量至 500μg/h維持。 常用用法： %NS 60ml+生長(zhǎng)抑素 3mg〔 iv泵入〕，先靜脈緩?fù)?5ml，再持續(xù) 5ml/h iv泵入。 第八十九頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。 ? 但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用 ,止血率 60%～ 80%,不降低再出血率和病死率。 ? 硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用 ,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性 ,對(duì)存活率無(wú)影響 。 第九十頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 垂體加壓素。 ? 一般推薦垂體加壓素 U/kg靜推后 ,以每分鐘 0. 4～ 1. 0 U/kg持續(xù)靜滴 ? 禁忌癥：冠心病、妊娠、高血壓急癥 ? 處理：聯(lián)合硝酸甘油 10～ 50μg/min靜滴。 第九十一頁(yè)，共一百一十二頁(yè)。 ? 內(nèi)鏡治療止血方法主要有 EVL〔內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套