住院診療組織及管理(已改無錯字)
2023-03-24 06:22:00 本頁面
【正文】 人的病情摘要發(fā)給會診人員。全院會診一般由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。床位醫(yī)師按規(guī)定格式書寫會診記錄。 院外會診 遇本院不能解決的臨床問題，或患者及其家屬要求院外會診的，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)聯(lián)系。會診時(shí)，科主任主持，當(dāng)班醫(yī)師匯報(bào)病歷，并做好記錄。 急診會診 凡遇病情急劇變化，需他科或院外會診的，由當(dāng)班醫(yī)師提出，會診單注明“急”字。特急時(shí)可先電話聯(lián)系，后補(bǔ)申請單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，院內(nèi)應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)。急會診僅限于重危搶救和需緊急處理的病人，不能隨意擴(kuò)大。 病例討論 下列情況需病例討論： 發(fā)出病危通知后、一周內(nèi)確診困難或療效不佳的疑難病例、病情較重或手術(shù)難度較大或新開展的手術(shù)或 24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)的病例，以及《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范 (暫行 )》中的一、二類手術(shù)。 病例討論會由科主任或副主任以上醫(yī)師主持， 由住院醫(yī)師報(bào)告病歷、主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題。討論后主要觀點(diǎn)意見應(yīng)記錄在病歷內(nèi)。 病歷書寫 應(yīng)嚴(yán)格按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市實(shí)施江蘇省病歷書寫規(guī)范細(xì)則》執(zhí)行。 住院病歷、入院記錄最遲在患者入院 24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在 8小時(shí)內(nèi)完成。急?；颊呒皶r(shí)完成。因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)（當(dāng)日、當(dāng)班）完成。手術(shù)后第一次病程記錄術(shù)后即時(shí)完成。 病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄（至少病重 1次 /天、病危 2次 /天）；病情穩(wěn)定的患者至少 3天一次；穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少 5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄 3天，以后視病情按上述要求記錄。出院前一天或當(dāng)天有病程記錄。每個(gè)月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 出（轉(zhuǎn)）院記錄在患者出（轉(zhuǎn)）院時(shí)及時(shí)完成。死亡記錄在患者死亡后及時(shí)完成。 晨會 晨會是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對需要立即解決的問題當(dāng)場決定。每周利用 1次晨會傳達(dá)上級指示，晨會應(yīng)有記錄，時(shí)間一般不超過 20分鐘。 值班、交接班 值班制度是在夜間、節(jié)假日、集體學(xué)習(xí)、勞動和會議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。值班遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的應(yīng)及時(shí)向上級請示報(bào)告，并寫好病歷及病程記錄。具體分工和要求有： 醫(yī)師在非辦公時(shí)間及節(jié)假日設(shè)一值班、二值班。一值班由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師參加，二值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。值班人員應(yīng)在崗在位，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。嚴(yán)禁脫崗、串崗、酒后上崗。夜間必須在值班室留宿，睡覺時(shí)間不早于晚上 11點(diǎn)。 值班時(shí)間負(fù)責(zé)查房、下醫(yī)囑、各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療、病情觀察、病程記錄以及新入院病人的診治；遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。危重病人應(yīng)做到床前交班。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。 隨訪 隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)療、進(jìn)行健康宣教、延伸醫(yī)療服務(wù)的有效形式，應(yīng)成為制度?，F(xiàn)階段隨訪任務(wù)，主要是對重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群延續(xù)治療。 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 , March 24, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 06:
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