【正文】 ①去除或避免誘發(fā)因素；②控制溶血發(fā)生；③促進血細胞生成；④補充相對缺乏的造血物質(zhì)；⑤輸洗滌紅細胞懸液；⑥造血干細胞移植。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷和治療 診斷： (1)有CNS的癥狀和體征，尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征；(2)CSF改變：①顱內(nèi)壓增高＞200mmH2O ②白細胞＞109/L ③涂片有白血病細胞 ④蛋白質(zhì)＞，或定性試驗陽性；(3)排除其他原因造成的CNS或CSF的相似改變。符合上述第(3)及第(2)條中的任何一項者，為可疑CSNL；符合上述第(3)及第(2)條中的③，或任意其他2項者，可診斷為CNSL。 治療：①顱腦放療 ②鞘注化療藥物 ③全身化療山東大學(xué)2011年內(nèi)科學(xué)血液病博士試題一、名詞解釋。（每題2分） ：即多能造血干細胞（pluripotential hematopoietic stem cell，PHSC），為骨髓中原始的造血干細胞，具有自我更新和分化為各種譜系造血細胞的能力。 Anemia ：即Fanconi貧血(范可尼貧血)，屬于一種罕見的常染色體隱性遺傳性血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再障，除有典型再障表現(xiàn)外，還伴有多發(fā)性的先天畸形(皮膚棕色色素沉著，骨骼畸形、性發(fā)育不全等)。其病因可能是染色體的異常。同時，還會伴有精子減少等其它特征。 ：即血色病，也稱遺傳性血色病（Hereditary haemochromatosis，HH）、原發(fā)性血色病或原發(fā)性鐵過量，為常染色體隱性遺傳性疾病，主要與6號染色體上的一種基因，即HFE基因的突變有關(guān)，其基本發(fā)病機制為組織器官內(nèi)鐵過度沉積導(dǎo)致細胞病變，通常累及肝臟、胰腺及心臟，從而表現(xiàn)為肝硬化、糖尿病及心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 ：即難治性血細胞減少伴單系發(fā)育異常，MDS的WHO分型標(biāo)準(zhǔn)中的一種，包括難治性貧血(RA)、 難治性中性粒細胞減少( RN) 、難治性血小板減少( RT ) ，外周血：一系或兩系血細胞減少，原始細胞無或少見( 1%)；骨髓：一系病態(tài)造血，病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上，原始細胞5%，環(huán)狀鐵粒幼細胞15%。 ：即血小板衍生生長因子受體，是一類分子量為170180kD的單鏈膜糖蛋白，包括兩種酪氨酸激酶受體PDGERα，β，為Ⅲ型酪氨酸激酶受體家族，其共同結(jié)構(gòu)包括免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域胞外區(qū)，跨膜結(jié)構(gòu)域及ATP結(jié)合位點、激酶插入域。臨床上肝硬化、血管病變、腎小球腎炎、肺纖維化、惡性腫瘤等多種疾病與PDGFR的過度表達有關(guān)。 ：即不成熟前體細胞異常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP），正常人原粒和早幼粒細胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，骨髓異常增生綜合征（MDS）患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3 ~ 5個或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細胞，稱不成熟前體細胞異常定位。 Syndrom：即巨大血小板綜合征，以輕、中度的血小板減少，血小板體積增大，出血時間延長，凝血酶原消耗不良為特征，是一種常染色體隱性遺傳血小板黏附功能缺陷性出血疾病。 ：即纖溶酶原激活物抑制劑，可抑制纖溶系統(tǒng)的活性。：即意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥，也稱為原發(fā)性單克隆免疫球蛋白血癥，其特點是患者無惡性漿細胞病或可引起免疫球蛋白增多的疾病，單克隆免疫球蛋白水平升高有限（血M蛋白小于30g/l），骨髓漿細胞小于10%，尿中少量或無M蛋白，無溶骨性損害，無漿細胞病相關(guān)性貧血、高鈣血癥或腎功能不全。無需特殊治療，需要長期隨診，因為部分患者可發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥或淋巴瘤?；颊叨嘁蝮w檢或患其它無關(guān)疾病進行檢查時發(fā)現(xiàn)。 ：即套細胞淋巴瘤（mental cell lymphoma，MCL），有特征性染色體移位t（11；14）即第14號染色體上免疫球蛋白重鏈基因和第11號染色體上Bcl1基因之間移位，有規(guī)律地過度表達Bcl1蛋白，最具特點的是過度表達Cyclin D1，最常見的表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大，經(jīng)常伴隨全身癥狀?；蚣捶蚀蠹毎籽?Mast cell leukemia，MCL)，又稱為組織嗜堿細胞白血病，是一種肥大細胞惡性增生所致的克隆性疾病，可由肥大細胞病(Ⅱ或Ⅲ型)轉(zhuǎn)化而來，也可一開始即為MCL。 簡答題。（每題10分）1. 簡述B淋巴細胞標(biāo)志。（1）B細胞表面抗原：B細胞表面有CD1CDCD2CD22和CD29等分化抗原，其中有些系全部B細胞所共有，而有些僅活化B細胞所特有（2）B細胞受體：B細胞表面有膜免疫球蛋白（SmIg）、Fc受體、補體受體、EB病毒受體和小鼠紅細胞受體，其中以SmIg為B細胞所特有，是鑒定B細胞可靠的指標(biāo)。 2. 簡述急淋的治療。（1） 支持治療 ①感染防治 ②改善貧血 ③防治出血 ④防止高尿酸血癥 ⑤糾正電解質(zhì)及酸鹼平衡。（2）化療：化療是白血病治療的重要手段，可分為兩個階段。即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療(鞏固強化和維持治療)。（3）造血干細胞移植（4）免疫治療：如白介素、干擾素、單克隆抗體及其聯(lián)物等。（5）造血因子：具有促進造血細胞增殖的作用。3. 簡述再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；②一般無肝、脾腫大；③骨髓多部位增生減低或重度減低，骨髓小粒非造血細胞增多；④除外能引起全血細胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征等；⑤一般抗貧血藥物治療無效。4. 簡述過敏性紫癜的分型。①單純型：是最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。紫癜大小不一，可融合成片，形成瘀斑。紫癜主要局限于四肢，尤其是下肢及臀部，軀干極少發(fā)生，可同時伴有皮膚水腫、蕁麻疹，經(jīng)714日逐漸消退。②腹型：除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累，而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征（約2/3患者發(fā)生），如：惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及粘液便、便血等。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發(fā)作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。在幼兒可因腸壁水腫、蠕動增強等而致腸套疊。腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。③關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)（約1/2患者有關(guān)節(jié)癥狀），多發(fā)生于膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹一般較輕，呈游走性，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。④腎型：病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達患者12%40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時期，但以紫癜發(fā)生后一周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過愈重，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白、低血漿白蛋白血癥30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。⑤混合型：除皮膚紫癜外，其他三型中有兩型或兩型以上合并存在。⑥其它：除以上常見類型外，少數(shù)本病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管，而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。5. 簡述DIC的治療。（1)治療基礎(chǔ)疾病及消除誘因：如控制感染，治療腫瘤，產(chǎn)科及外傷，防治休克，糾正酸中毒、改善缺血缺氧等。 (2)抗凝治療（3） 血小板及凝血因子補充（4） 纖溶抑制劑 （5） 溶栓治療（6）其他治療 如腎上腺皮質(zhì)激素等 論述題。（每題15分）1. 論述MDS的治療及進展。MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個體化。根據(jù)MDS患者的預(yù)后積分，同時結(jié)合患者年齡、體能狀況、依從性等進行綜合評定，選擇治療方案。低危組MDS治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調(diào)節(jié)劑，表觀遺傳學(xué)藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血干細胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強度治療，有望產(chǎn)生更好的效果/風(fēng)險比和無進展生存及總生存率。高危組MDS預(yù)后較差，易轉(zhuǎn)化為AML，需要高強度治療，包括化療和造血干細胞移植。高強度治療有較高的治療相關(guān)并發(fā)癥和死亡率，不適合所有患者。 （1） 支持治療：包括輸血、促紅細胞生成素（Epo）、粒細胞集落刺激因子（GCSF）或粒巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）。主要目的是改善MDS癥狀、預(yù)防感染出血和提高生活質(zhì)量。（2） 免疫抑制治療（IST）：ATG單藥或聯(lián)合環(huán)孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據(jù)的≤60歲的低危/中危1患者，或者骨髓低增生，HLADR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細胞5%，伴染色體7或者復(fù)雜核型者使用IST。（3）免疫調(diào)節(jié)治療：如沙利度胺（thalidomide）、來那度胺（lenalidomide）。 （4）表觀遺傳學(xué)修飾治療：如5阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5阿扎2162。脫氧胞苷（Decitabine，地西他濱）（5）細胞毒性化療 （6）造血干細胞移植：適應(yīng)證①FAB分類中的RAEB、RAEBt、CMML及MDS轉(zhuǎn)化的AML患者生存期短，是AlloHSCT的適應(yīng)證；②IPSS系統(tǒng)中的中危2及高危MDS是進行AlloHSCT的適應(yīng)證，IPSS高危染色體核型的患者預(yù)后差，宜進行AlloHSCT；③嚴(yán)重輸血依賴，且有明確克隆證據(jù)的低危組患者，應(yīng)該在器官功能受損前進行AlloHSCT；④ MDS患者有強烈移植意愿。2. 論述ITP的治療及進展。(1) 一般支持治療:出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息，防止顱內(nèi)出血。血小板低于 20109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。應(yīng)用止血藥物，并給予局部止血。(2) 糖皮質(zhì)激素:為本病首選藥物，近期有效率約為80%，能明顯改善出血癥狀。常用潑尼松30～60 mg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者給地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板接近正常后，逐步減量，以小劑量維持3～6個月。(3) 脾切除：適應(yīng)證：① 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效；② 潑尼松維持量需大于30 mg/d；③ 有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；④ 51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。禁忌證：① 年齡小于2歲；② 妊娠期；③ 因其他疾病不能耐受手術(shù)。近期切脾治療有效率約為70%～ 90%，無效者對糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。近年有學(xué)者以動脈插管下將人工栓子注入脾動脈分支中，造成部分脾栓塞替代脾切除，亦有良效。(4) 免疫抑制劑 適應(yīng)證: ① 糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；② 有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌證；③ 與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。常用藥物：① 長春新堿② 硫唑嘌呤 ③ 環(huán)磷酰胺 ④環(huán)孢素 ⑤驍悉 ⑥利妥昔單抗(5) 頑固性ITP：① 環(huán)孢素A：主要用于難治