【正文】 處理：術后不禁食，不用抗生素。便后用硝礬洗劑沖熱水熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料至愈。 三、治療時間及療程 治療時間系手術操作時間，一般10分鐘左右完成。觀察療程：2周。 四、關鍵技術環(huán)節(jié) 擴肛：當四指中節(jié)均納入肛內后，兩手外旋分開，分別向肛門后外方用力，牽扯肛門后正中位。使?jié)兞芽诩由?，深度達陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2 厘米，以術者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。 五、注意事項 1．防止盲目擴肛：是指擴肛時不在后位用力，卻隨意地在肛管四處用力，造成后位沒有達到治療標準，而其他部位卻出現(xiàn)裂傷。 2．防止暴力擴肛：是指擴肛時不按規(guī)定的雙指中節(jié)納入為度，而是納入更多手指過度擴肛或突然發(fā)力，造成肛門失禁或造成會陰撕裂傷。 六、可能的意外情況及處理方案 1．出血：術后出血多在術后24小時內發(fā)生，多與術中止血不充分有關。根據(jù)出血情況處理方法不同，創(chuàng)面滲血可采用壓迫止血或創(chuàng)面外用凝血酶或云南白藥，創(chuàng)面有活動性出血者需予以結扎。 2．肛門失禁：由于嚴重暴力擴肛，造成干便不能控制為Ⅲ度(破壞肛管直腸環(huán))；稀便不能控制為Ⅱ度(破壞外括約肌全層)；肛門滲液為I度(破壞內括約肌全層及肛門皮膚感知區(qū))。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，應按肛門失禁治療原則治療。 3．內痔脫出；由于盲目擴肛，擴肛手指向肛管四周牽拉過度，造成肛門括約肌一過性失禁，導致痔核脫出。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，可經(jīng)換藥、熏洗恢復。 4．肛周膿腫；由于暴力擴肛，造成肛竇撕裂，肛腺感染所致。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，應及時切開排膿。 5．肛瘺：原因同上，由于暴力擴肛，造成肛竇撕裂，肛腺感染導致肛周膿腫發(fā)生，繼而發(fā)生肛瘺。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，可行肛瘺切開掛線術。 不良反應/事件：未發(fā)現(xiàn)不良反應及不良事件。掛線療法操作常規(guī)在明代已經(jīng)開始廣泛運用，而后一直在中醫(yī)肛腸疾病中占據(jù)重要地位，并有所發(fā)展。初期古人只用藥線進行治療，經(jīng)過長時間的發(fā)展，掛線法所用器械及輔助儀器已經(jīng)較為完備，除古人常用藥線、探針外，近代多以橡皮筋、絲線治療，其中又以橡皮筋運用最為廣泛，在探查內口方面近年又多以亞甲藍混合雙氧水配合探針進行準確定位，內口組織性狀改變確定內口( 如肛竇出現(xiàn)硬結及凹陷)。對于多腔隙及高位復雜肛癰又多配合肛門直腸彩超進行定位及分型。掛線治療原理作用：利用藥線、絲線或橡皮筋等的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)異物刺激、緩慢切割、結扎線可作為瘺管引流物，恰當?shù)囊髯饔檬汞浀纼葷B液排出分泌物和壞死組織液隨掛線引流排出，保證引流通暢，防止發(fā)生感染，使結扎處組織發(fā)生血運障礙，逐漸壓迫促使氣血阻絕，肌肉壞死，利用其張力使組織呈漸進性壞死斷裂,達到切開引流的目的。該療法是一種瘺管緩慢切開法，對肛門括約肌的功能影響較小,顯著減少了肛管及其周圍組織的缺損, 具有瘢痕小，避免造成嚴重的肛門畸形,且復發(fā)率低。在治療過程中所起作用 ①慢性切割②異物刺激 ③引流 ④標記。如運用藥線、絲線進行掛線，其作用主要側重于對肛周周圍組織的異物刺激作用。我院主要運用橡皮筋，因其彈力強，自帶慢性切割作用，較絲線結扎更容易達到預期目的，多數(shù)情況下不會有再次緊線的痛苦，且掛線療法在治療中能很大程度保證肛門括約肌功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。其作用機制中強調的是其慢性切割作用，在橡皮筋結扎括約肌組織，使其因缺血性炎性改變、橡皮異物刺激及機械性壓縮作用下使其在緩慢切斷結扎肌肉組織的同時，使結扎下創(chuàng)面底部組織逐漸生長，形成瘢痕組織，從而使手術中必須斷開的括約肌兩端在亞急性切開的過程中，斷端與周圍組織之間產(chǎn)生炎癥性粘連、固定，可防止因肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮，此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置避免肛門嚴重畸形，防止了肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮，保留了切割括約肌的收縮功能一般不會造成肛門失禁。 掛線的臨床運用適應癥：凡肛管直腸周圍膿腫潰后，膿水不凈，經(jīng)內服和外敷藥等治療無效而形成瘺管或竇道者，以及高位膿腫一次切開掛線引流者，均可使用掛線法，也可用于肛管直腸狹窄、肛裂等病的輔助治療。如為高位復雜性肛瘺，在肛管直腸環(huán)以下的瘺管采用切開，肛管直腸環(huán)以上的瘺管則采用掛線，此方法稱作“切開掛線法”。切開掛線療法是在中醫(yī)掛線療法基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學解剖知識而發(fā)展起來的，是廣泛應用于肛腸疾病治療中的一種方法，主要應用于各種肛瘺、肛門直腸周圍膿腫、肛裂、肛管直腸狹窄的治療。肛瘺 ：肛瘺治療在傳統(tǒng)醫(yī)學中主要應用掛線療法，也是掛線療法運用于肛周疾病的最初疾病，隨著長期的發(fā)展，尤其隨著近代對掛線材料及輔助器械的改進，輔助檢查不斷完善、外科手術修復理論的發(fā)展及瘢痕修復過程的不斷研究及循證醫(yī)學的出現(xiàn)，掛線療法在治療肛瘺療優(yōu)勢地位逐漸顯現(xiàn)，在治療肛瘺過程中能顯著地避免術后后遺癥，明顯降低疾病復發(fā)率，得到廣大醫(yī)務工作者的認同。合理選用切割掛線和引流掛線。對于肛瘺多內口者，最多可掛1～3條線。①一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。②二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔或需二次手術及術后引流。③長期引流掛線：適用于高位經(jīng)括約肌克羅恩病肛瘺患者，以預防復發(fā)性膿腫的形成和保持肛門功能。④短期引流掛線：盡管目前臨床報導短期掛線引流治療肛瘺有效，完全保留了括約肌，不會導致肛門失禁，但因其復發(fā)率高，臨床應用需慎重。⑤亦作為復雜性肛漏切開療法或切除療法的輔助方法。對肛瘺治療一般根據(jù)瘺管的長度、外口數(shù)量、彎曲度、周圍組織炎性程度、位置高低及手術創(chuàng)面復雜程度運用不同手術方式: ①肛瘺外切內掛術。適用于距肛門 5 cm 以內，有內、外口的低位肛瘺，只有內口的低位外盲瘺及肛管括約肌未纖維化的高位肛瘺方法是將探針自外口( 外口封閉時可雙合診捫及瘺管最外端行手術刀做一垂直于肛緣的縱行切口，止血鉗鈍性分離皮下組織，尋找瘺管外端) 進瘺管探入，自內口穿出，如難以尋找內口可用手指在肛門內捫及瘺管相應部位的炎性肛竇( 結節(jié)區(qū)或凹陷處) 或用亞甲藍于內口標記處探查處，或尋找至肛管最薄弱處探出，切開瘺管內、外口之間皮膚及皮下組織，剝離管道至近肛門端至肛門括約肌為止，如遇括約肌過厚，可沿瘺管方向適當切除括約肌至距肛緣約 1 cm 處，切除結扎部分肌肉組織上皮膚及皮下組織，尾部結扎絲線并帶動橡皮筋穿過瘺管，拉緊橡皮，止血鉗延橡皮筋平行于瘺管方向緊貼橡皮結扎肌肉鉗夾，旋轉止血鉗 360176。使所夾兩股橡皮筋纏繞，再延橡皮筋平行于瘺道方向緊貼橡皮結扎肌肉鉗夾，使兩股橡皮纏繞、緊貼結扎組織，再次旋轉止血鉗 360176。，于止血鉗下方用粗絲線做雙重結扎，松開止血鉗，切除或部分切除瘺管壁( 根據(jù)創(chuàng)面大小決定) ，再將切開的瘺管內腐爛肉組織騷刮干凈，適當修剪創(chuàng)口邊緣皮膚，使創(chuàng)面底小口大，利于創(chuàng)口引流，使創(chuàng)面從深部向上逐漸愈合，從而有效避免創(chuàng)口周圍皮膚及肛管皮膚內翻，形成假性愈合及肛門畸形②低位切開、高位掛線術。用于肛瘺瘺管貫穿外括約肌深部、恥骨直腸肌以上的高位肛瘺方法是切開在高位肛瘺的管道在肛管直腸環(huán)以下的部分，所切部分在術后容易出現(xiàn)黏膜下出血及肛管部黏膜向外側創(chuàng)口翻卷，不易愈合或形成肛門畸形導致溢液、肛門瘙癢，所以切除部分兩側后，用刮匙處理內口周圍炎性組織及腐肉，止血鉗對兩側組織分別鉗夾后絲線結扎，再對高位肌肉組織采取橡皮筋掛線，若所結扎肌肉組織較多，手術時結扎要緊，術后 4 d 再次緊線 1 次或 7 d 后剪斷結扎組織( 視此時結扎組織多少而定)③掛線結合掛浮線，適合于肛瘺主管道貫穿外括約肌深部和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，馬蹄或半馬蹄形肛瘺，或同時有多個管道分支、多個外口、管道過長、瘺管彎曲度較大者。此方法與上法在治療肛瘺主管道貫穿外括約肌深部、恥骨直腸肌以上的高位肛瘺時不同在于，結扎肛管直腸環(huán)以下肌肉組織、以上組織運用橡皮筋掛浮線，原理在于治療瘺管主要矛盾及處理內口，對于上述疾病適用范圍，可根據(jù)肛管直腸環(huán)以上組織炎性程度進行選擇，若炎性較重，可用后者及掛浮線，運用橡皮筋的異物刺激作用及引流作用對創(chuàng)面進行有效的引流，待炎性組織逐漸消退后拆除浮線但值得注意的是，浮線拆除需早于內口愈合，避免引流不暢而再次形成瘺管，從而使疾病復發(fā)。對于多個瘺管或外口的治療，其手術成敗在于是否找到主管道并尋找到相應內口，可運用哥式規(guī)則進行內口大致方向定位，從主管外口向內口探入，找到內口后，運用切開掛線術方法結扎主管道至內口之間的括約肌，于各支管道外口用探針向主管道探查，尋找瘺管走向，再在各外口處做放射性切口擴大外口，用止血鉗由各外口沿瘺管方向向主管道切口處鈍性分離，刮勺充分搔刮干凈后用橡皮筋將主、支管間用作浮線，保持橡皮能自由活動，若支管較長( 大于 10 cm) ，可在主管與支管之間再做放射或弧形( 若行放射性切口會切斷括約肌則選用弧形切口) 切口，斷管長度需在 4 cm 以上，防止組織缺血、水腫而導致延期愈合，以利于引流、換藥，于 9 d 左右拆除浮線，主管內口處結扎橡皮筋需自由脫落為宜，若結扎肌肉組織較多，4 d 后再緊線 1 次對于瘺管過長( ＞10 cm)或瘺管曲度過大，采取于瘺管近肛緣約 5 cm 或瘺管彎曲部斷管，斷管處至內口間處理方法同外切內掛術，外口至斷管處掛橡皮筋作浮線，術后處理方式同前。肛周膿腫 :切開掛線療法、掛線結合掛浮線治療肛周膿腫，為掛線療法在治療肛瘺技術上的延伸，采用掛線法對肛周膿腫進行一次性根治術，可避免二次手術，在縮短療程，減輕痛苦等方面仍有明顯優(yōu)勢。低位肛周膿腫切開掛線方法: ①于膿腫最高點或內口對應防線做放射狀切口，切開排膿。②于膿腫區(qū)域內向內口方向探查③對膿腫所過區(qū)域的括約肌進行掛線，內口尋找方法及掛線方法參照低位肛瘺切開掛線術。對于坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫合并直腸后間隙膿腫或肛管后深間隙膿腫: ①于膿腫最高點或內口相應部位做一切口引流，并探查內口。②在于膿腫區(qū)域內選擇 2 ～4 個放射性或弧形切口，切口距離肛緣約 2 cm( 切口多寡需根據(jù)膿腫大小定，建議術前常規(guī)行肛門周圍 B 超確定膿腫大小，深度及手術切口選擇，切口需延伸至膿腔最外緣)。③于內口相應部位切口至內口間做掛線，方法同低位肛瘺切開掛線法。④于各切口用手指或彎止血鉗在腔內分離各膿腔隔，使各腔隙互通。⑤刮匙充分搔刮膿腔，清除腐肉組織。 ⑥于各切口向掛線處切口作橡皮筋浮線，雙氧水、鹽水反復沖洗膿腔，鹽水紗條填塞。術后常規(guī)坐浴、換藥，于 7 ～9 d 后拆除浮線，掛線處以自行脫落為宜，若結扎肌肉組織較多，4 d 后再緊線 1 次。恥骨直腸肌綜合征： 屬于出口梗阻性便秘，在便秘病群中較為常見。因恥骨直腸肌可能因長期炎性反應等刺激引起肌肉肥厚( 病因尚不完全清楚) ，從而引起肛管周圍肌肉收縮力增強，彈性減弱，導致肛門狹窄，造成進行性排便困難，初期表現(xiàn)為大便干燥時排除困難，而后發(fā)展為稀軟便排除亦感困難，并且后期多合并直腸黏膜內脫垂等相關疾病，進一步加劇排便困難形成惡性循環(huán)。其癥狀為排便時間延長，糞便細小，或伴有排便不凈感。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管明顯增長、張力增高，可捫及恥骨直腸肌肥厚。輔助檢查可行肛門壓力測定或肛周肌電檢查即可明確診斷。此病在肛腸科治療中常采用的方法有擴肛術、側切擴肛術、恥骨直腸肌部分切除術。但擴肛術、側切擴肛術效果不明顯，治療不確切。 恥骨直腸肌部分切除術手術難度較高，肌肉切除過多容易形成肛門失禁，過少達不到治療效果，且術后容易造成出血量較大，切除后肌肉收縮入周圍組織而導致肌肉結扎止血困難，且容易因引流不暢形成瘺管、肛門畸形等并發(fā)癥。掛線療法治療本病，其主要運用橡皮筋的異物刺激作用及其緊縮力使結扎肌肉缺血，引起括約肌產(chǎn)生無菌性炎性反應，從而使肌肉纖維化，進行慢性切割肥厚的恥骨直腸肌，使切割后掛線下的肌肉兩端進行瘢痕愈合，使其粘連固定，糾正“擱架征”，解除排便困難掛線法在治療本病時方法: ①于尾骨尖前 5 cm 左右或外括約肌皮下部外緣做放射性切口，切斷部分外括約肌皮下部、淺部，增大創(chuàng)面，防止術后感染形成瘺管。②小彎血管鉗從恥骨直腸肌后緣繞過，斜向肛門后正中位齒線上 1． 5 cm 處穿出，用橡皮筋強力掛線( 視肌肉肥厚程度可用雙橡皮筋) ，緊張程度使掛線能在 7 d 內快速脫落為準( 7 d 后不脫落者，剪除橡皮筋及結扎的肌肉組織) ，使肌肉兩端出現(xiàn)亞急性斷離，而不出血、水腫，松解恥骨直腸肌，從而達到恥骨直腸肌擴切松解的目的。禁忌癥：（1）肛門周圍有皮膚病患者（2）瘺管仍有釀膿現(xiàn)象者（3）有嚴重的肺結核病，梅毒或極度虛弱者（4）有癌癥者。操作方法操作法：在腰俞麻醉或局麻下，病人取側臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，先在球頭探針從瘺管外口輕輕向內口探入(切忌用暴力，以免造成假道)，再將探針從瘺管內口完全拉出，（如沒有內口的，可用硬性探針頂穿，再從頂穿處穿出），然后用絲線做成雙套結，將橡皮筋線一根結扎在球頭部，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管，從內口拉出。切開瘺管內外口之間的皮膚和皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方，用粗絲線雙重結扎橡皮筋，然后在結扎線以外 2厘米處，剪去多余的橡皮筋(也可不剪斷橡皮筋)。松開止血鉗，用凡士林紗條嵌入傷口，壓迫止血，外墊紗布，并用寬膠布固定。這又叫做切開掛線法。具體流程⑴ 肛癰（肛周膿腫）① 于膿腫波動明顯處，或穿刺抽膿，指示部位，作放射狀或弧形切口，充分排膿后，以食指分離膿腔間隔，然后用雙氧水或生理鹽水沖洗膿腔，修剪切口擴大成梭形（可切取膿腔壁送病理檢查）。② 同肛漏。見下。⑵ 肛漏（肛瘺） 用球頭探針，將探針從漏管外口（膿腫切口）輕輕的向內探入，另一食指伸入肛內引導協(xié)助探針，沿瘺管（膿腔）底部輕柔地探查，在肛管齒線附近找到內口，探通內口后，將球頭探針拉出，以橡皮筋結扎于球頭部，通過瘺管（膿腔）拉出外口（切口），將橡皮筋兩端收攏，提起橡皮筋，切開漏管內、外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋，并雙重結扎之。松開止血鉗，用凡士林紗布條填塞傷口壓迫止血，外墊紗布，寬膠布固定。若以藥線掛線，將藥線收緊，打一、二扣活結，以備以后緊線；也可將藥線的一端穿入另一段藥線內，由肛門