【正文】 ，可產生活性代謝產物，且可能誘發(fā)抽搐(chōuch249。芬太尼起效迅速，單次應用后作用時間短，持續(xù)應用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿，使得消除時間延長。,需要注意的是阿片類藥物對顱內壓和腦灌注壓的影響。ng)與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關。因此，腦損傷患者應用阿片類藥物時應格外注意給藥方式和劑量。有研究評估了瑞芬太尼在腦損傷患者中的應用，結果顯示，以鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼）為基礎的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復合丙泊酚/咪達唑侖）優(yōu)于以催眠藥（丙泊酚/咪達唑侖）為基礎的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復合芬太尼或嗎啡），表現(xiàn)為患者的蘇醒更迅速，停藥后能夠在可預測的時間內進行神經功能評估。,右美托咪定屬高選擇中樞α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，特點是在鎮(zhèn)靜的同時能維持患者的意識清醒，且無明顯(m237。針對綜合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低譫妄的發(fā)生率及嚴重程度?；仡櫺匝芯匡@示，右美托咪定可安全應用于神經外科ICU患者。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應用可能具有一定前景，關于安全性和有效性，尚需進一步研究證實。,雖然對于腦損傷患者應用何種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物尚無定論，從發(fā)表的高質量臨床隨機對照研究可見，重癥腦損傷患者救治流程中都整合了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zh236。o)，常用藥物包塊丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。,第三十四頁，共五十三頁。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。j236。而當預計(y249。)近期無需進行意識評估時，咪達唑侖則可能是合理的選擇。,共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞α2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應用，尚需進一步研究證實。bi233。bi233。,4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在難治性顱高壓(gāoyā)中的作用 顱內壓升高患者對降顱壓治療措施的反應性也是決定轉歸的重要因素。一部分文獻將內科治療手段無效的顱內壓升高歸為難治性顱高壓。這時應啟動二線降顱壓措施，主要包括低溫治療、大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥物和去骨瓣減壓術。,第三十七頁，共五十三頁。2012年發(fā)表的Cochranc系統(tǒng)評價，共納入了7項巴比妥類藥物用于顱腦創(chuàng)傷的隨機對照研究(y225。 2007年美國神經外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南II級推薦意見指出，不建議預防性應用巴比妥類藥物，推薦在其他內科和外科降顱內壓方法無效時給予大劑量巴比妥類藥物，但需維持循環(huán)穩(wěn)定。,第三十八頁，共五十三頁。ngjūn)動脈壓也明顯降低，患者轉歸無明顯改善。,第三十九頁，共五十三頁。由11所醫(yī)療中心參加的一項隨機對照研究共納入42例中重度顱腦外傷患者，分為丙泊酚組和嗎啡組，雖然丙泊酚組的顱內壓控制率明顯高于嗎啡組，但患者的臨床轉歸未見明顯改善。針對腦代謝和腦損傷生物標志物的隨機對照研究也未顯示兩種藥物間的差別。,第四十頁，共五十三頁。li224?，F(xiàn)有證據(jù)能夠證明巴比妥類藥物、丙泊酚和咪達唑侖均能夠降低腦代謝和顱內壓。這種情況同樣存在于低溫和去骨瓣減壓的相關研究中。,共識意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預防性應用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。ngzh236。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第四十二頁，共五十三頁。f225。盡管如此，目前尚無低溫治療期間用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。,2010年的一項薈萃分析納入了44項心搏驟停后進行低溫治療的臨床研究(y225。44項研究中有4項在實施低溫過程中未使用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；剩余的40項研究中心有27項（67.5%）應用了咪達唑侖，9項（22.5%）應用了丙泊酚，2項同時應用了苯二氮卓類和丙泊酚，分別各有1項研究應用了勞拉西泮或氯胺酮。這些研究中僅有3項未使用肌肉松弛藥物，最常用的藥物時泮庫溴銨和順式阿曲庫銨。,第四十四頁，共五十三頁。nj236。冬眠合劑曾經是低溫治療的標準輔助藥物，優(yōu)點在于降低體溫測量閾值，主要缺點在于對循環(huán)的影響。,共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。j236。（證據(jù)級別中、推薦級別高） 共識意見14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第四十六頁，共五十三頁。腦損傷患者應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應激反應、利于醫(yī)療護理操作外，更為重要的是腦保護作用。（證據(jù)級別高、推薦級別強） 共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內科和外科治療手段無效時的挽救(wǎnji249。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第四十七頁，共五十三頁。當患者出現(xiàn)意識變化時，應仔細鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內病情變化。ngkǒng)觀察和神經系統(tǒng)體檢。（證據(jù)級別高、推薦級別強） 共識意見6：應建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)。,共識意見7：針對非腦損傷患者群體的研究提示，信度和效度最好的鎮(zhèn)靜深度評估工具包括RASS和SAS。對于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行。（證據(jù)級別低、推薦級別弱） 共識意見8：重癥腦損傷患者實施DIS的有效性和安全性尚有待進一步研究證實，目前不宜廣泛開展。（證據(jù)級別低、推薦級別強）,第四十九頁，共五十三頁。nzhě)。nzhě)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。而當預計近期無需進行意識評估時，咪達唑侖則可能是合理的選擇。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第五十頁，共五十三頁。)重癥腦損傷患者預防性應用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。（證據(jù)級別低、推薦級別弱） 共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。（證據(jù)級別中、推薦級別高） 共識意見14：低溫治療常用鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖和丙泊酚，常用鎮(zhèn)痛藥物為芬太尼。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第五十一頁，共五十三頁。,內容(n232。ng)總結,重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zh232。ng)專家共識。由于巴比妥類藥物對循環(huán)的影響可能導致腦灌注壓的降低，近年來有部分研究探討了其他鎮(zhèn)靜(zh232。ng)藥物在難治性顱高壓中的應用。nj236。nj236。