【正文】 評分）和qEEG在腦損傷患者中的相關(guān)性。li,第十五頁，共五十三頁。除意識障礙以外，影響(yǐngxiǎng)危重患者疼痛表達能力的情況還包括人工氣道、機械通氣以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。nz224。,第十七頁，共五十三頁。n t242。,可疑(kěy237?，F(xiàn)有證據(jù)表明，常規(guī)進行疼痛評估可改善綜合ICU患者臨床轉(zhuǎn)歸，縮短機械通氣時間和ICU滯留時間。雖然目前(m249。,加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要目的在于避免鎮(zhèn)靜過深。因此，對重癥腦損傷患者實施DIS可能會引起病情惡化，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。ch233。應(yīng)建立神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。對于存在主觀表達障礙的非腦損傷患者，推薦應(yīng)用疼痛的行為學(xué)評估系統(tǒng)，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第二十三頁，共五十三頁。ngj249。近年來，右美托咪定應(yīng)用于腦損傷患者的研究逐漸增多。,表2 腦損傷患者常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zh232。Kg﹣185。) 丙泊酚 ? ↑ ? ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 苯二氮卓類? ↓/ ? ↓/ ? ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 巴比妥類 ↑ ↓ ↑/ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 阿片類 ↓ ? ↓/ ? ↓ ↓/ ? ↓/ ? ? ↓ 右美托咪定 ↓ ↓ ?/ ↑ ↓ ↓/? ↓/? ↓ ↓ ? 氯胺酮 ↑ ↑ ↑ ↑ ↑/? ? ↑ ↑ ? 注： ?：無影響 ↑:升高 ↓:降低 ↓ ↓:明顯降低 ↑ ↑:明顯升高 ？:尚不確定,第二十七頁，共五十三頁。nɡ ɡū)患者的意識狀態(tài)。Kg﹣185?；仡櫺匝芯匡@示，PIS更易發(fā)生于腦損傷患者，可能(kěn233。,丙泊酚應(yīng)用于臨床之前，苯二氮卓類示腦損傷患者最常應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物，主要包括咪達唑侖和勞拉西泮。)，同樣具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用，且能提高癲癇抽搐閾值，持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微。關(guān)于咪達唑侖和丙泊酚在腦損傷患者中的比較研究，也未取得陽性結(jié)果，詳見下述。但是，幾乎所有在歐美國家實施的針對重癥腦損傷患者的臨床研究。芬太尼起效迅速，單次應(yīng)用后作用時間短，持續(xù)應(yīng)用后由于分布于外周組織的藥物重新回到血漿，使得消除時間延長。ng)與阿片類藥物引起的肌肉僵硬有關(guān)。有研究評估了瑞芬太尼在腦損傷患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，以鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼）為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復(fù)合丙泊酚/咪達唑侖）優(yōu)于以催眠藥（丙泊酚/咪達唑侖）為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略（根據(jù)需要復(fù)合芬太尼或嗎啡），表現(xiàn)為患者的蘇醒更迅速，停藥后能夠在可預(yù)測的時間內(nèi)進行神經(jīng)功能評估。針對綜合ICU患者研究提示，右美托咪定可降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。由于對意識和呼吸的影響較輕微，并兼有鎮(zhèn)痛作用，使得右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用可能具有一定前景，關(guān)于安全性和有效性，尚需進一步研究證實。o)，常用藥物包塊丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。目前常用于重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。而當(dāng)預(yù)計(y249。,共識意見11：對于超短效阿片類藥物瑞芬太尼和高選擇中樞α2受體激動劑右美托咪定在腦損傷患者中的應(yīng)用，尚需進一步研究證實。bi233。一部分文獻將內(nèi)科治療手段無效的顱內(nèi)壓升高歸為難治性顱高壓。,第三十七頁，共五十三頁。 2007年美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）顱腦創(chuàng)傷指南II級推薦意見指出，不建議預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物，推薦在其他內(nèi)科和外科降顱內(nèi)壓方法無效時給予大劑量巴比妥類藥物，但需維持循環(huán)穩(wěn)定。ngjūn)動脈壓也明顯降低，患者轉(zhuǎn)歸無明顯改善。由11所醫(yī)療中心參加的一項隨機對照研究共納入42例中重度顱腦外傷患者，分為丙泊酚組和嗎啡組，雖然丙泊酚組的顱內(nèi)壓控制率明顯高于嗎啡組，但患者的臨床轉(zhuǎn)歸未見明顯改善。,第四十頁，共五十三頁。現(xiàn)有證據(jù)能夠證明巴比妥類藥物、丙泊酚和咪達唑侖均能夠降低腦代謝和顱內(nèi)壓。,共識意見12：現(xiàn)有證據(jù)不支持重癥腦損傷患者預(yù)防性應(yīng)用大劑量麻醉鎮(zhèn)靜藥治療。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第四十二頁，共五十三頁。盡管如此，目前尚無低溫治療期間用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的共識。44項研究中有4項在實施低溫過程中未使用任何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；剩余的40項研究中心有27項（67.5%）應(yīng)用了咪達唑侖，9項（22.5%）應(yīng)用了丙泊酚，2項同時應(yīng)用了苯二氮卓類和丙泊酚，分別各有1項研究應(yīng)用了勞拉西泮或氯胺酮。,第四十四頁，共五十三頁。冬眠合劑曾經(jīng)是低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物，優(yōu)點在于降低體溫測量閾值，主要缺點在于對循環(huán)的影響。j236。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第四十六頁，共五十三頁。（證據(jù)級別高、推薦級別強） 共識意見3：大劑量鎮(zhèn)靜藥物，尤其是巴比妥類藥物，常作為其他內(nèi)科和外科治療手段無效時的挽救(wǎnji249。當(dāng)患者出現(xiàn)意識變化時，應(yīng)仔細(xì)鑒別原因，盡一切可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化。（證據(jù)級別高、推薦級別強） 共識意見6：應(yīng)建立重癥腦損傷患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和疼痛評估常規(guī)。對于腦損傷患者，有研究顯示NVPS可行。（證據(jù)級別低、推薦級別強）,第四十九頁，共五十三頁。nzhě)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼和嗎啡。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第五十頁，共五十三頁。（證據(jù)級別低、推薦級別弱） 共識意見13：腦損傷患者的低溫治療過程中應(yīng)輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌肉松弛藥物。（證據(jù)級別低、推薦級別弱）,第五十一頁，共五十三頁。ng)總結(jié),重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zh232。由于巴比妥類藥物對循環(huán)的影響可能導(dǎo)致腦灌注壓的降低，近年來有部分研究探討了其他鎮(zhèn)靜(zh232。nj236。