【正文】 ?。芮锌?，便于向上牽開切口；3）懸吊時(shí)一定懸吊帽狀腱膜和骨膜層?？梢詤⒖枷沦N中國(guó)內(nèi)與Sammi教授的不同做法個(gè)人實(shí)際操作中很少有切口超出眉內(nèi)外側(cè)2/3情況。這樣在取掉頭皮夾之后出血較多。大伙對(duì)懸吊硬膜有什么感覺(jué)？好像大部分書籍中懸吊硬腦膜都要在切開硬膜之前進(jìn)行。縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。切開硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長(zhǎng)鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。優(yōu)點(diǎn)：1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時(shí)間減少。3）沒(méi)有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質(zhì)血管損傷）。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。＊懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過(guò)多年手術(shù)體會(huì)，除非切開硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時(shí)更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無(wú)明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。懸吊時(shí)先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)（四腦室除外）、硬膜下血腫清除或引流術(shù)后置硬膜下引流管4872小時(shí)?？傊鶕?jù)術(shù)種情況靈活掌握。2，用碘伏代替肥皂水濕潤(rùn)頭發(fā),碘伏既起到消毒作用又比肥皂更易軟化頭發(fā)。4，用一干凈毛巾侵濕碘伏順頭發(fā)方向擦干凈頭皮。術(shù)前頭部備皮是一較麻煩又耽誤時(shí)間的操作，此項(xiàng)工作一般由護(hù)士完成,本人有時(shí)也參與，體會(huì)到上述方法簡(jiǎn)單省時(shí)間，大家不妨一試。頭皮切開不要一下全切透，并且不要在一個(gè)垂直面上，而要分層切，如下圖所示。因而減少止血時(shí)間。因而可以減少硬膜懸吊的時(shí)間。因?yàn)樵陂_顱頭皮止血時(shí)骨膜都有不同程度的回縮，如果頭皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回縮，需要助手幫助翻持肌肉和頭皮來(lái)暴露骨膜，縫合時(shí)也會(huì)有挽不過(guò)針，別扭的感覺(jué)。很多小技巧書本上都沒(méi)有收錄，可能是考慮到這些東西不重要，難登大雅之堂吧？不過(guò)我覺(jué)得技巧的東西可以使我們的手術(shù)增加樂(lè)趣，減少不必要的麻煩，何樂(lè)而不為呢？希望大家踴躍發(fā)言，拿出你的技巧來(lái)。除了在切開頭皮前打水外，還要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣。這時(shí)候開始電凝骨膜側(cè)，電凝順序由高處向低處。止完血后，用腦棉覆蓋顱骨，再將皮瓣的紗布拿掉，輕輕抬起皮瓣，就會(huì)看到出血的地方，有條不紊地止血。頭皮注水的小技巧：頭皮分層注水幾乎每天都做，本人體會(huì)以下小技巧：用一較長(zhǎng)7號(hào)套管針代替一般針，扇形放射狀分層注射，這樣可減少頭皮針眼，一般皮瓣3－4個(gè)。關(guān)于電刀是不是很多人有這種感覺(jué),用電刀時(shí)老是切不開組織,? 呵呵! 其實(shí)就是太用力了,電流傳導(dǎo)沒(méi)了,沒(méi)有產(chǎn)生火花. 要用火花去切,不是用刀尖啦!!凝也一樣,你再用力也粘不住血管,是用火花啦!!!!! 有沒(méi)有同感呢?一側(cè)硬膜下血腫，伴對(duì)側(cè)硬膜外血腫，中線向硬膜外血腫側(cè)偏斜，請(qǐng)問(wèn)在手術(shù)時(shí)，先做那側(cè)？？對(duì)這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會(huì)因?yàn)橛材は卵[側(cè)減壓后，出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴(yán)重的腦損害。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對(duì)側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時(shí)間。solarjm wrote:同意樓上，那側(cè)先做，這是大家往往忽略的我個(gè)人覺(jué)得，先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可能性1，骨折線跨硬腦膜中動(dòng)脈主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折線錯(cuò)位明顯，3，骨折線跨越竇腔。這時(shí)雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會(huì)再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因?yàn)闇p壓后，血腫集聚增大的情況。誠(chéng)如所言。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴(kuò)大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時(shí)間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變等因素來(lái)綜合確定。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進(jìn)一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。硬膜外血腫清除所需花的時(shí)間短，清除后，一定程度上降低了整體的顱內(nèi)壓，為對(duì)側(cè)血腫清除提供了搶救的時(shí)機(jī)，顱內(nèi)壓降低后對(duì)側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴(yán)重的疝出；缺點(diǎn)是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我們考慮到硬膜外血腫急劇擴(kuò)大所致，但是這時(shí)腦子嚴(yán)重膨出已造成嚴(yán)重腦損害，對(duì)側(cè)血腫往往來(lái)不急清除。綜合上面所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴(kuò)大的可能性。可能性小者，先做硬膜下血腫，并做好對(duì)側(cè)開顱準(zhǔn)備。另外，對(duì)于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說(shuō)非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點(diǎn)病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。臨床上RBR，風(fēng)險(xiǎn)效益比是重要指導(dǎo)因素。而本人在國(guó)外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前1厘米方向進(jìn)針。對(duì)腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。首先應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置正確，作動(dòng)脈血?dú)夥治?。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。采取上述措施后，應(yīng)進(jìn)一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對(duì)側(cè)鉆孔探察。交替給予短效全身麻醉藥etomidate和propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。腦保護(hù)劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位?；蛘邔簳r(shí)骨瓣放置于腹部皮下，待以后顱骨修補(bǔ)時(shí)應(yīng)用。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，對(duì)于年齡小于40歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。內(nèi)容總結(jié)
（1）神經(jīng)外科的手術(shù)原則
Ossama AlMefty 著，徐桂興 譯
1. Remove the bone, leave the brain alone.
為盡可能保護(hù)腦組織，需要盡可能多的切除顱骨
（2）bid=46amp。tpg=1amp。sty=1