【正文】 師展開(kāi)業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。六、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限。（2）Ⅲ類(lèi)手術(shù)由正、副主任或科主任審批。疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開(kāi)展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫(xiě)《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。急診手術(shù)急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。新技術(shù)、新項(xiàng)目 設(shè)計(jì)新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開(kāi)展。外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。術(shù)中緊急替代制度（1）手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；（2）若后者沒(méi)有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照指定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度》實(shí)施過(guò)程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批后方可開(kāi)展。一、重大疑難手術(shù)范圍包括：患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺？赡芤疳t(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。1其他非常規(guī)手術(shù)。討論內(nèi)容冀魯豫專(zhuān)用記錄本，整理后以專(zhuān)業(yè)存入病歷。手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學(xué)課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。三、與挽救生命的搶救手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師口頭報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)注意將相關(guān)意見(jiàn)如實(shí)記錄于病歷中。一、成立臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，副院長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人。履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)和財(cái)務(wù)等部門(mén)共同制定臨床路徑的文本。三、臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目和非醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目。非醫(yī)囑類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。五、臨床路徑實(shí)施強(qiáng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容和實(shí)施方法；六、臨床路徑應(yīng)按以下流程實(shí)施：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室專(zhuān)家對(duì)住院患者進(jìn)項(xiàng)臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給與配合的內(nèi)容。執(zhí)行臨床路徑診療后，執(zhí)行人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄處簽名。九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿(mǎn)意度等。第一章總則一、臨床路徑的定義：臨床路徑是對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制定的，以病人及其疾病（或手術(shù)）為中心、以時(shí)間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時(shí)限要求的整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。三、臨床路徑的主要內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。臨床路徑管理委員會(huì)共四個(gè)小組，分別對(duì)應(yīng)四個(gè)級(jí)別：一、臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組主任：xxxx院長(zhǎng)副主任：xxxxXxxx二、臨床路徑專(zhuān)家組：Xxxx〃〃〃〃〃〃三、臨床路徑管理小組：組長(zhǎng)：xxxx成員：xxxx〃〃〃〃〃臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。組長(zhǎng)：實(shí)施路徑的各臨床科室主任副組長(zhǎng)：實(shí)施路徑的科室副主任、護(hù)士長(zhǎng)成員：實(shí)施路徑的科室醫(yī)生、護(hù)士全體第三章臨床路徑的實(shí)施一、臨床路徑的修改工作擬開(kāi)展臨床路徑的科室，根據(jù)科室和本地區(qū)實(shí)際情況，對(duì)衛(wèi)生部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑流程和表單進(jìn)行小幅度修改，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交臨床路徑管理委員會(huì)審批。二、臨床路徑實(shí)施中的管理路徑啟動(dòng)后，對(duì)于進(jìn)入路徑的病例科室要嚴(yán)格按照最終確定的臨床路徑流程和表單執(zhí)行。當(dāng)病例出現(xiàn)變異時(shí)，要及時(shí)將其退出路徑，并在病歷和登記本上注明退出原因。路徑病例的檢查申請(qǐng)上，要加蓋“臨床路徑”的印章，醫(yī)技科室接到檢查單后將其納入綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)布檢查結(jié)果，確保路徑順利實(shí)施。三、臨床路徑的質(zhì)控開(kāi)展臨床路徑的科室每個(gè)季度要將路徑開(kāi)展工作進(jìn)行總結(jié)，并上報(bào)給臨床路徑質(zhì)控管理小組。臨床路徑質(zhì)控管理小組應(yīng)定期或不定期到臨床、醫(yī)技科室檢查路徑開(kāi)展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄、上報(bào)。臨床路徑管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)路徑的費(fèi)用產(chǎn)生情況進(jìn)行檢查。臨床路徑實(shí)施階段流程和表單的整改，需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)審批后方可施行。根據(jù)臨床路徑統(tǒng)計(jì)、分析情況進(jìn)行整改，保證臨床路徑不斷改善、不斷提高。二、本制度解釋權(quán)屬臨床路徑管理委員會(huì)。XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)Xxxx年xx月xx日第五篇：醫(yī)院臨床路徑管理制度醫(yī)院臨床路徑管理制度醫(yī)院臨床路徑管理制度1為了規(guī)范我院臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)院安全，更好的為患者服務(wù)，按照衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)[20xx]87號(hào)和衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[20xx]116號(hào)文精神制定本規(guī)定。二、患者入院時(shí)，主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)技科室對(duì)有“臨床路徑”標(biāo)識(shí)的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查。四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計(jì)劃(術(shù)前注意事項(xiàng))以及需要給予配合的內(nèi)容。六、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，科主任在相應(yīng)的簽名欄簽名。(二)在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。九、在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中發(fā)生變異時(shí)，按以下步驟處理:(一)記錄主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時(shí)將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi)。主管醫(yī)師與科室個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。(三)討論，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。十、主管醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計(jì)以下評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并把統(tǒng)計(jì)表放入病案中歸檔。(二)非手術(shù)病人評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容:實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿(mǎn)意度等。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)專(zhuān)家小組。2．組織管理：醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，在試點(diǎn)科室層面成立臨床路徑實(shí)施小組，并設(shè)立個(gè)案管理員。委員會(huì)主要職責(zé)為：。、醫(yī)教科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專(zhuān)家擔(dān)任組員。實(shí)施小組主要職責(zé)為：、記錄和整理。，提出臨床路徑文本的修訂建議。（個(gè)別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)任，主要職責(zé)為：、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。，加強(qiáng)與患者的溝通。：：各試點(diǎn)科室結(jié)合本科室實(shí)際情況在衛(wèi)生部試點(diǎn)病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點(diǎn)病種。：試點(diǎn)科室可根據(jù)選擇開(kāi)展臨床路徑的病種，結(jié)合衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織制定相應(yīng)的39。科室制定的臨床路徑文本報(bào)醫(yī)教科審核備案后試行。試行期間，個(gè)案管理管理員應(yīng)認(rèn)真收集、分析相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床路徑試點(diǎn)工作方案開(kāi)展分析、評(píng)價(jià)工作。對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。：試點(diǎn)科室應(yīng)及時(shí)對(duì)臨床路徑文本的試行情況進(jìn)行分析總結(jié)，經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后可對(duì)路徑文本進(jìn)行修訂，填寫(xiě)臨床路徑文本審核表（見(jiàn)附件）并注明修訂依據(jù)。，并結(jié)合試點(diǎn)情況適時(shí)開(kāi)展實(shí)施護(hù)理版臨床路徑試點(diǎn)。醫(yī)教科將選擇1個(gè)試點(diǎn)科室參與系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與改進(jìn)工作。