外科護理學(xué)練習(xí)題：外科休克病人的護理-閱讀頁
2024-10-28 18:22本頁面
【正文】 器官灌注不足→休克進入抑制期。微循環(huán)正常調(diào)節(jié)：（1）交感神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮。蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。多系統(tǒng)器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。腎——急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、無尿。腦——腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓↑胃腸道——急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍肝——黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝昏迷 【臨床表現(xiàn)】詳見下表表一 ：休克的分期、臨床表現(xiàn)和診斷及失血量估計表分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量皮膚粘膜約占神志口渴——————脈搏血壓周圍循環(huán)尿量血量%色澤溫度休克輕度神清表口渴開始正常100收縮壓正常正常20%以下 代償情病苦蒼白發(fā)涼次/分正常（800ml以下）期緊張脈壓小休克中度神尚清很渴蒼白發(fā)冷100收縮壓淺V塌尿少2040% 抑制表情淡1209070陷,充盈（8001600 ml）期漠次/分脈壓小遲緩休克重度意識模極喝顯著蒼冰冷速弱收縮壓毛血管尿少40%以上 失代糊甚至但無白肢端摸不充盈遲或無（1600ml 償期昏迷主訴青紫清測不到V塌陷尿以上）【輔助檢查】（一）周圍血檢查：血細胞比容↑，血漿丟失，WBC↑、中性粒細胞比例增加，提示感染存在。（三）動脈血乳酸測定：~，濃度愈高，提示病情嚴重，預(yù)后不良。（五）DIC的監(jiān)測：Pt＜80109纖維蛋白原＜，凝血酶原時間較正常延長3秒以上考慮有DIC。正常值為6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足。（七）肺毛細血管楔壓：PCWP反映肺靜脈、左心房、右心室壓力，正常值為6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水腫。（九）后穹隆穿刺育齡婦女有月經(jīng)過期史時應(yīng)作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。保持呼吸道通腸、給氧。積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷、止血。（最基本措施）原則：失什么補什么，失多少補多少（質(zhì)、量）迅速建立良好的靜脈通道，根據(jù)血壓、cvp、尿量等指標來評估輸液是否充足。感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。緊急情況下先用5%蘇打水150~250ml補給，以后根據(jù)PCO2計算補給，先補一半。擴張劑：常用藥物為多巴胺（小劑量）、酚拖拉明、硝普鈉等，但須在擴容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用。（六）治療DIC改善微循環(huán)：休克發(fā)展到DITC階段，用肝素抗凝治療，晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。（七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：擴張血管，改善微循環(huán)防止細胞內(nèi)溶酶體破壞。促進糖異生，減輕酸中毒。（八）防治感染?！咀o理評估】（一）健康史：了解引起休克的各種原因，如大量出血、失液、嚴重?zé)齻取Ｒ庾R和表情：意識反映腦血灌流量，安靜、清楚→煩躁不安→淡漠、遲鈍、昏迷。血壓與脈壓：休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg。常用脈率/收縮壓計算休克指數(shù)，＞~，＞。體溫：大多偏低，但感染休克有高熱，若體溫突升至40C以上或驟降至36C以下，則病情危重。（三）心理—社會狀況：【護理診斷/問題】【護理目標】]（一）體液不足維持體液平衡、生命體征平穩(wěn)（二）心輸出量減少維持正常的心排出量（三）組織灌注量改變組織灌注量得到改變（四）氣體交換受損呼吸道通暢、氣體交換正常（五）有感染的危險增強免疫力、預(yù)防感染發(fā)生（六）體溫過低維持正常體溫（七）有受傷的危險未發(fā)生意外損傷【護理措施】。建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道，若周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。根據(jù)血壓及血流動力學(xué)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度。CVP或PCWP超過正常，說明補液過多，反之說明血容量不足，繼續(xù)補液，當PCWP增高而CVP正常時應(yīng)限制輸液，以避免肺水腫的發(fā)生。嚴密觀察病情變化：每15~30分鐘側(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察意識表情、面色色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。（二）改善組織灌注：休克體位：頭和軀干抬高20~30，下肢抬高15~20。使用抗休克褲：充氣后在腹部和腿部加壓，使血液回流心臟，改善組織灌流，同時可控制腹部和腿部出血。使用時從低濃度、慢速度開始，每5~10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后每15~30分鐘測一次，并按藥物濃度嚴格控制滴數(shù)，嚴防藥物外滲，若注射部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，應(yīng)立即更換注射部位，%普魯卡因封閉，以免發(fā)生皮下組織壞死。（三）增強心肌功能：心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度，病情允許時鼓勵病人作深慢呼吸，嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開。（五）預(yù)防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。協(xié)助病人咳痰，以防肺部感染的發(fā)生。（六）調(diào)節(jié)體溫：密切觀察體溫變化。庫存血的復(fù)溫：將4C下保存的庫存血在室溫下放置1~2h復(fù)溫后再輸入，防止快速輸入低溫保存的大量庫存血使病人體溫降低?！咀o理評估】（一）病人血容量是否補足，生命體征是否平穩(wěn)，尿量是否正常等。（三）酸堿平衡失調(diào)是否得到糾正?！窘】到逃浚ㄒ唬┘訌娮晕冶Ｗo，避免損傷和意外傷害。（三）發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。外科常見有低血容量性、感染性。主要表現(xiàn)為BP↓、P↑、R↑、U↓、皮膚濕冷、意識障礙等。同時注意護理：注意安置合適體位、觀察生命體征、吸氧和保持正常體溫，防止各種并發(fā)
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