【正文】 室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。例如：止痛、抗生素的應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監(jiān)測CVP，肺動脈楔壓。⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計。⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。n 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人n 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應輕者，術(shù)后即可進食； n 手術(shù)范圍大，全身反應明顯者，需待2—4日后方可進食；n 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應者，隨病人要求而給予飲食；n 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時可根據(jù)病人需要而進飲食；n 全身麻醉者，應待清醒，惡心、嘔吐反應消失后近食；n 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進半流食，第7—9日恢復普通飲食；n 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時間較長，給高價靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。n 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 n 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；n 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口； n 甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應； n 乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；n 丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理； n 手術(shù)切口：敷料血染n 空腔臟器：胃腸道嘔血與黑便n泌尿生殖道血尿 n 體腔內(nèi)：腹腔隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔引流管出血超過100ml/h n 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；n (5cmH2O)； n 每小時尿量少于25ml；n 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；n ：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱n （＞39℃），如能排除輸血反應，多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。切口感染預防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加。選用抗生素應針對腸道菌叢和厭氧菌叢 真菌感染長期應用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的 可能。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。l 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。（α地中海貧血）大多數(shù)α珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱α地貧）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。治療：紅細胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細胞移植異基因 l 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突l 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈 左側(cè)有頭臂干鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角。（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約30176。邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。l CVP：5一12cmH2Ol 膽道系統(tǒng)動力學較為復雜，包括膽囊、：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(～)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(～)kPa，而Oddi括約肌壓力為(～)，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮，使膽囊壓上升至(～)kPa，而膽道系統(tǒng)動力學的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能 l 單管支撐管要放至少半年l 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國BismuthCorlett分型方法：Ⅰ型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。Ⅲ型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。l 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合下端膽管癌：胰十二指腸切除l 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌 l 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū) l 脂溶性維生素：A/D/E/K l 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素l 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素l ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴重程度并不成正比。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄 l 膽道損傷的酶學：排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析 l 肝癌伴癌綜合征(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細胞生成的。(2)低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)。亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發(fā)生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。②肝功能減退使胰島素滅活減緩。(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別。(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%，發(fā)病機制目前尚不清楚。②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動脈栓塞后腫瘤復發(fā)的參考指標。經(jīng)手術(shù)、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。②少見血栓形成及出血。(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。l 血鈣：l 膽總管一般58cm，直徑48mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段 l ～。降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導致胰管和膽總管遠端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復發(fā)性急性或慢性胰腺炎。下腔靜脈肝上膈下段長度報道為 177。手術(shù)時應特別注意防止損傷。在第二、第三肝門巨大肝癌需要游離、結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、顯露肝后下腔靜脈時, 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。當癌腫侵犯下腔靜脈長度 2c m 或周徑 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。只有充分游離左、右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、肝上及肝下下腔靜脈, 然后予以控制。而游離肝周韌帶本身亦是具有一定危險的操作, 尤其在解剖肝裸區(qū)的時候, 如果托起肝臟用力過猛, 容易導致右腎上腺靜脈、肝短靜脈或肝右后下靜脈進入下腔靜脈入口處撕傷, 進而延伸至肝后下腔靜脈主干引起致命性出血。此外, 托肝過猛尚可引起肝右靜脈撕裂出血。應用懸吊式自動拉鉤使膈下區(qū)充分暴露, 利于右冠狀韌帶、右三角韌帶的游離。后下途徑系指在切斷肝結(jié)腸韌帶后將右肝向前上翻轉(zhuǎn), 然后在肝頂部后下方從外向內(nèi)游離右冠狀韌帶下葉, 游離時術(shù)者食指伸入肝頂部后方輕輕將冠狀韌帶下葉向前頂起, 拇指置于韌帶之前以控制出血。186。二是具備嫻熟的血管外科技巧。187。筆者遵循的原則是: 用指尖輕柔地折捏, 沿解剖平面行進, 明視下鉗夾和避免大塊結(jié)扎。用手的感覺確定鉗夾管道可靠(手上有心)。肝斷面的處理: 縝密結(jié)扎肝斷面管道結(jié)構(gòu)之后, 用洗創(chuàng)器反復沖洗(意在沖去凝塊和肝組織碎屑, 檢查有無漏扎的血管和膽管。l 多吉美：索拉非尼格列衛(wèi)：伊馬替尼