【正文】 時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外）。六、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。八、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分別按要求保存。十、取血人員在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、血袋號(hào)和采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審必備資料按照衛(wèi)生部等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，根據(jù)醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項(xiàng)資料科室花名冊(cè)：畢業(yè)證、資格證原件?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。各種制度：要找 5 年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明。提供 3 年的工作計(jì)劃就可以，還要有 1 年的工作計(jì)劃。實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5 頁(yè) A4 紙。護(hù)理和院內(nèi)感染等。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表：3 個(gè)人簽字，制表人、填表人、主管院長(zhǎng)簽字，并有日期。（三）要求材料用 A4 紙，如有不同規(guī)格紙張用 A4 紙標(biāo)襯；提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處；提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說(shuō)明；科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方 簽名。（二）確立重點(diǎn)?？疲ㄈ炫漆t(yī)學(xué)院校的實(shí)習(xí)醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實(shí)力核心內(nèi)容承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程：?jiǎn)雾?xiàng)評(píng)價(jià)前 ？ 名。抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于 ？。近三年無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。1醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。1科學(xué)合理用血（占了 5 個(gè)核心內(nèi)容）。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1近三年受市政府表彰（每年？個(gè)證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1病例首頁(yè)符合率大于 95%。2急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。2重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的 8%2在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于 50%，且大專以上學(xué)歷者大于 50%。2平均住院日小于 12 天。2開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待。且至少使用 2 種身份識(shí)別方式。3有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。三、應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定 23 人。有總結(jié)分析、評(píng)價(jià)、持續(xù) 改進(jìn)。1脆弱性分析（自查毛病）分為專項(xiàng)性預(yù)案和科室專項(xiàng)性預(yù)案（自 2006 年以后的、不少于 15 個(gè)。1有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊 工具。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有 病情交接。司機(jī)至少具有 3 年以上安全駕駛記錄。實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投 資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過(guò)并有記錄、報(bào)批和公示。各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。六、人力資源管理建立健全人事管理制度。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。實(shí)行全成本核算下的績(jī)效考核方案。執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。有院徽、院歌和口號(hào)。水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實(shí)行 24 小時(shí)值班制。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求 符合規(guī)范。重點(diǎn)在急診、手術(shù)室、財(cái)務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU 等。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年 2 次全院職工消防安全教育。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。加強(qiáng)重點(diǎn)部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄?？剖蚁腊踩氊?zé)管理落實(shí)到人，有應(yīng)急分工。崗位說(shuō)明書制定實(shí)施方案制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行月、季度檢查 1 次，并對(duì)問(wèn)題有改進(jìn)措施。對(duì)科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。有績(jī)效考核制度，護(hù)理部和科主任雙向管理師績(jī)效的典型內(nèi)容。（三）臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：有質(zhì)量科追溯機(jī)制實(shí)施整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率 100%。（四）護(hù)理安全管理：有護(hù)理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。有護(hù)理不良事件的成因分析和改進(jìn)機(jī)制。護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類）。（5）、單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。各項(xiàng)指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（2）、病人病歷。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。（6）、再手術(shù)病歷：必查項(xiàng)目。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。病區(qū)出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)立即報(bào)告感染管理辦公室。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。傷口沖洗后，用碘伏或酒精消毒傷口，必要時(shí)包扎傷口。六（七）步洗手法——參見(jiàn)所在科室部門水池上操作圖。注意：(1)醫(yī)療廢物放入黃色垃圾袋，生活廢物放入黑色垃圾袋；感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物等不得混合收集。(2)玻璃安瓿、青霉素藥瓶、鹽水甁、輸液軟袋、注射器輸液皮條等的塑料包裝均不屬于醫(yī)療廢物。(3)醫(yī)療廢物交接登記本保存三年。（26種）。（11種）法定傳染病報(bào)告時(shí)限(1)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，城鎮(zhèn)于6小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于12小時(shí)內(nèi)，以最快的通訊方式向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，并同時(shí)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(3)丙類傳染病監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)向發(fā)病地的衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)出傳染病報(bào)告卡。(2)學(xué)生必須填寫就讀的學(xué)校（尤其是易在學(xué)校內(nèi)造成流行的風(fēng)疹、水痘、流腮、流感、急性出血性結(jié)膜炎等傳染病病例），14歲以下非成人患者必須填寫家長(zhǎng)姓名。(4)五種性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液膿性宮頸炎）NGU（MPC）、尖銳濕疣、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、軟下疳。醫(yī)院服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃。、門診預(yù)約診療制度與流程 、患者的合法權(quán)益 、保護(hù)患者的隱私權(quán)尊重民族習(xí)慣和宗教信仰 、對(duì)于就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理。、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程 、用腕帶作為患者識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)制度。、手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 、手衛(wèi)生 、特殊藥品的使用管理制度 、高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求 、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度、處置、報(bào)告程序 、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程 、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施 、不良事件上報(bào)制度及激勵(lì)措施 、首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度 、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度 、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)知識(shí)與技能 、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 、正確洗手方法 、各部門協(xié)調(diào)機(jī)制 、與《護(hù)士條例》相關(guān)的各種制度 、本科室、本崗位職責(zé) 、護(hù)理管理目標(biāo)和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) 、護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程 、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī) 、修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序 、及時(shí)學(xué)習(xí)修訂后的各種制度、職責(zé)、常規(guī) 、相關(guān)護(hù)理管理制度 、本部門、本崗位人員資質(zhì)及履職要求 、資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求 、聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)及履職要求 、有關(guān)同工同酬的相關(guān)規(guī)定 、護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定 、護(hù)理崗位說(shuō)明書內(nèi)容 、護(hù)理部對(duì)護(hù)士的有效調(diào)配 、護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)參與護(hù)理人員績(jī)效考核方案的制訂 、查詢績(jī)效考核方案和結(jié)果的途徑 、分級(jí)護(hù)理制度 、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵 、熟知所管患者的病情、護(hù)理要點(diǎn)、用藥情況及療效、健康宣教等 、危重病人的護(hù)理常規(guī)、搶救技能、生命支持、設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊