【正文】 室床號、檢查項目、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發(fā)出。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報告制度。醫(yī)院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫(yī)療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發(fā)現(xiàn)并及時報告重要醫(yī)療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發(fā)生的醫(yī)護人員給予獎勵。四十二、我院醫(yī)療（安全）不良事件劃分類別病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。四十四、各職能部門規(guī)口受理醫(yī)療安全（不良）事件分類醫(yī)務科：負責收集、處理由臨床、醫(yī)技科室上報的與診療檢查活動有關的醫(yī)療安全（不良）事件。院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫(yī)院感染有關的醫(yī)療安全（不良）事件。設備科：負責收集、處理涉及醫(yī)療器械和醫(yī)療設備的醫(yī)療安全（不良）事件。保衛(wèi)科：負責收集、處理醫(yī)院治安與消防方面的醫(yī)療安全（不良）事件。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。四十六、醫(yī)院應向患者公開那些院務主要內容？收費信息A、住院病人實行費用“每日清單”制度，醫(yī)院每天通過適當方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務的名稱、數(shù)量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。(2)病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質服務、保障病人權益（3）醫(yī)務人員層面：搭建技術平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質。P—PLAN（計劃）：界定問題，確定改進目標，規(guī)劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。C—CHECK（檢查）：將執(zhí)行成果與計劃中的評估基準進行比較。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。？與本崗位工作相關的法律法規(guī)，醫(yī)院及科室的工作制度、技術規(guī)范、操作流程、人員崗位職責、開展的診療項目、職業(yè)防護基本知識、科室應急預案等。？需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發(fā)病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。（2）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；（3）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；（4）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；（5）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；（6）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。13．綠色通道醫(yī)學檢查結果報告時限（1）患者到達醫(yī)學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告，核磁共振2小時內出具檢查報告。（3）檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規(guī)檢查結果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，輸血科配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。、個人防護情況有什么要求？建立人員防護措施，對接觸有害品人員定期體檢，個人佩戴個人放射計量器?！铮浚?）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃再次手術例數(shù)；（2）麻醉總例數(shù)、麻醉復蘇、麻醉非預期相關事件；（3）手術后并發(fā)癥例數(shù)；（4）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）；（5）圍手術期預防性抗菌藥的使用；（6）單病種過程（核心）質量管理的病種。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；（二）享受安全有效的診治。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；（三）享有知情權。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。二、首診醫(yī)師必需詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需要注意的事項交待清楚，做好交接記錄。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。新入院患者查房要求：住院醫(yī)師8小時內（急危重患者隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫(yī)師臨時檢查患者），主治醫(yī)師48小時內，主任（副主任）醫(yī)師72小時內。住院醫(yī)師對患者實行24小時負責制，每日早晚查房。1．疑難病例討論：討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門指定。由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持討論，對疑難病例討論的小結意見和執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。2．死亡病例討論：一般情況1周內；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）24小時內；尸檢病例在病理報告發(fā)出后1周內。急會診選派主治醫(yī)師及以上人員參加，10分鐘內到位，并攜帶必要的?？破餍怠Ｔ簝扔懻撚芍鞴芸剖姨崆?天報醫(yī)務科審批后，科主任召集相關學科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師術前會診。涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應作標記。手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有體表標示，若無標示，不得將患者接到手術室。擺放體位前，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與手術部護士再次查對手術患者的手術切口是否標示，達到“三確認”。執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。給藥前，詢問過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，注意配伍禁忌。二、手術室接患者時，查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。凡進行體腔或深部組織手術，在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，科室安排一線、二線、三線值班。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”。如有急診搶救、會診等離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫(yī)囑內容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。必要時請示上級醫(yī)師或科主任確認。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應于搶救后6小時據(jù)實補記，并注明。出院當日記錄病程記錄。手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下也可由參加手術的第一助手書寫，經(jīng)手術者審閱后簽名，記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術詳細經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況、輸血情況及有無不良反應等處理過程。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等；同時加強手術、侵入性診療操作的管理；做好出院指導與隨訪?；颊呷朐骸t(yī)師和護士進行病情評估→入院后評估、手術前評估、手術后評估、病情變化時再評估、出院前病情評估→按規(guī)定時間對病情評估的內容記錄在相應的病情評估表內→制定出有效的治療方案并告知患者或其委托人；本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知。出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者是重點隨訪對象，需建立隨訪登記表（可由各科按照病種設計）。制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期考核制度。由醫(yī)院審批。第三類指具有涉及重大倫理問題、高風險、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術，由衛(wèi)生部審批。1.《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；）???? （條款號）2.《中華人民共和國傳染病防治法》（主席令第17號；）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》（國務院令第376號；）????3.《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）》（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）????1．6．44.《急診科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕）????2．3．15.《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕4號；；）????3．9．2．16.《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號；；）????4．3．27.《新生兒病室建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號；）????4．5．88.《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；）…………4．6．5．19.《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號；）????4．9．110.★《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號） ★衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2004〕166號） ★《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》（衛(wèi)生部令第41號）????11.《醫(yī)療廢物管理條例》（國務院令第380號；）????4．10．312.《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》(衛(wèi)生部令第37號；)、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦應急發(fā)〔2005〕288號； ； ）????4．10．4．113.《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號；）????4．11．114.《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；)《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；）????4．11．3 15.★ 《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號；）???? 16.《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號；）????4．16．1 17.《病理科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號，）????4．17．1 18.《放射診療管理規(guī)定》（衛(wèi)生部令第46號；；）★《放射性心臟損傷診斷》（衛(wèi)通〔2012〕4號） ????4．18．1第四篇：等級醫(yī)院評審護理人員應知應會內容二甲醫(yī)院評審護理人員應知內容一、評審周期為4年。二、PDCA—計劃、執(zhí)行、檢查、處理三、“三好一滿意”：服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意四、“優(yōu)質護理”服務主題：全面履行護士職責、夯實基礎護理、提供滿意服務五、優(yōu)質護理服務的目標及內涵（一）、優(yōu)質護理服務：“優(yōu)質護理服務”是指以病人為中心，強化基礎護理，全面落實護理責任制，深化護理專業(yè)內涵，整體提升護理服務水平。（二）、優(yōu)質護理的目標：達到患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標（三）、優(yōu)質護理的內涵：改革護理工作模式，實施責任心整體護理模式。提高對護理工作重要性的認識，通過科學管理，調動護士工作積極性1）把優(yōu)質護理工作列入醫(yī)院的中心工作。3）完善行政及后勤支持系統(tǒng)。5）實行護理崗位管理，開展護理崗位績效考核與分配。我院開展“優(yōu)質護理示范病房”7個：內一、內二、內三、內五、外一、外二、外三，占全院病房的54%。乙類、丙類傳染病及疑似患者，醫(yī)務人員應在12小時內報告。六步洗手法。捏住傷口近心端親親擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。十、患者安全十大目標： ⑴嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 ⑵嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（3）嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤⑷嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。⑹ 建立臨床實驗室“危急值”報告制度 ⑺防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 ⑻防范與減少患者壓瘡的發(fā)生 ⑼鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 ⑽鼓勵患者參與醫(yī)療安全。如：患者跌倒、墜床、輸液反應、自殺、糾紛等事件理一、組織機構：成立護理突發(fā)事件應急工作組： 組 長：李如紅 副組長：付靜組 員：各臨床、醫(yī)技科室護士長 工作職責：組織制定、修訂突發(fā)事件應急預案，完善各專項預案；監(jiān)督、指導并協(xié)助各護理單元開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療護理救助演練；負責護理應急方面的重大問題決策，包括人員、設備、藥品的調動等；具體指揮護理突發(fā)事件工作組有序工作，隨時針對具體問題，采取相應的應急措施；協(xié)調相關職能科室積極配合搶救；對突發(fā)情況處置完畢后進行總結，不斷完善應急搶救