【正文】 有靜推藥物未注就提前拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對輸液執(zhí)行單。其中3起為轉(zhuǎn)抄輸液貼未有第二人核對，另1起為夜班護士漏皮下注射藥物，除未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度外，下班前未仔細檢查本班工作完成情況。 29另1起為兒科護士藥物劑量計算錯誤，造成少加10倍劑量。3．1．7未核對溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。輸液滲漏造成患兒整個手背、前臂腫脹，護士在巡視時未發(fā)現(xiàn)患兒離開輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。另1例患者在血液透析過程中，輸液巡視不及時，空氣進入管路，機器報警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．4 年輕護士責(zé)任意識不強 35起不良事件中，有28起當(dāng) 事人為工作5年內(nèi)護士。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因為一工作3年的護士，核對醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果未簽，未問清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責(zé)任意識極差，另一位輸液護士，核對輸液醫(yī)囑上皮試結(jié)果后，未詢問患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學(xué)習(xí)護士長定期組織科 內(nèi)人員特別是年輕護士，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及各項規(guī)章制度。4．1．3 加強對發(fā)生的不良事件進行分析 科內(nèi)對發(fā)生的不 良事件及時進行原因分析，討論防范措施；每月在護士長例會結(jié)束后，進行安全工作會議，對本月發(fā)生的不良事件進行分析，匯報科室分析的原因及討論的防范措施，以及護理部提出的改進措施等，并要求將會議內(nèi)容傳達到各科每個護士，全院一起分享經(jīng)驗教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯誤。4．2 增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強化護士查對意識安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護士在各個環(huán)節(jié)中查對制度的執(zhí)行情況，護士長例會上通報檢查結(jié)果，并對當(dāng)事人進行相應(yīng)處理，通過連續(xù)5個月的檢查，護士查對意識增強，使查對成為一種習(xí)慣。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說明書 藥品說明書具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說明書，認真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會提問內(nèi)容之一，要求人人掌握。4．4增加標(biāo)識、標(biāo)記的使用，減少差錯隱患4．4．1 防止溶液過期 大液體按批號順序放置，每周查對有 效期，1月內(nèi)過期的溶液，貼上紅色醒目標(biāo)識，并將以上措施補充到藥品質(zhì)量管理標(biāo)準內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控員每月進行檢查，安全管理小組抽查。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍內(nèi)，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護理行為4．5．1 患者身份查對制度、流程的修訂 查對制度中，增加 了“必須兩種方法核對患者身份”［8］，其中一定要核對患者住 院號，且要求床頭卡住院號一定要醒目。對昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽力障礙患者使用腕帶核對患者身份。4．5．2 溶液的質(zhì)量、劑量查對制度的補充 根據(jù)護士漏查溶 液劑量、質(zhì)量等項目的問題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質(zhì)量，溶液質(zhì)量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對光）、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照。為了使病人及時得到運送和救治，在撥打120時要注意：確定對方是否是醫(yī)療救護中心。如“XX區(qū)XX路X弄X號X室”，不能因泣不成聲而訴說不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護人員能作好救治設(shè)施的準備。若是成批傷員或中毒病人，必須報告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調(diào)集救護車輛、報告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點。準備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。當(dāng)然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費用。若在20分鐘內(nèi)救護車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。選擇去哪個醫(yī)院有兩個準則。但首先是“就近”的原則，因為對于需搶救的病人而言，爭取時間尤為重要。（二）不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。護士長一周內(nèi)組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統(tǒng)及時上報（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評價整改效果。三．管理加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元（三）如發(fā)生護理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度對責(zé)任人處以扣罰獎金300500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當(dāng)月津貼及獎金。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 ：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 ：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 ：檢驗、病理等標(biāo)本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 (不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 護士不嚴于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。預(yù)防護理差錯事故措施 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴格交接班，做到帳物相符。 各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。 提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的