【正文】 診導(dǎo)醫(yī)處，進(jìn)行交接后方可離開。五、任何人員不得隨意敷衍患者或患者家屬所問的問題，如有違反，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，每次扣發(fā)人民幣5元。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，確保病員的生命安全，必須認(rèn)真執(zhí)行上級規(guī)定的《首診負(fù)責(zé)制》。對首診患者，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，體格檢查、必要的輔助檢查和處理，應(yīng)認(rèn)真地進(jìn)行門診病歷記錄。對疑難危重患者遵循三級負(fù)責(zé)制，做到層層把關(guān)。對危重癥需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)積極搶救治療生命體征相對平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)出，確保轉(zhuǎn)診途中的生命安全。交班時首診醫(yī)師必須將病員面對面地交班，交待清楚，做好記錄后方能離去。對未脫險，急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治，如收治有困難時，病房應(yīng)加床收治。凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，負(fù)責(zé)決定是否護(hù)送，凡需護(hù)送者，由首診醫(yī)師送入病房，或送至他院。對患者文明禮貌熱情周到，一視同仁。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。二、新入院病員的入院錄，由住院醫(yī)師認(rèn)真地書寫。入院病歷不可代替入院錄。四、要求病歷必須在24小時內(nèi)完成，對急癥、危重病員要即時書寫首次病程錄，情況許可時，及時完成病歷或入院錄。產(chǎn)科病歷按統(tǒng)一規(guī)定的表格填寫，不得遺漏。七、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的。一般病員2—3天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄；慢性病員至少每周記錄一次。九、手術(shù)病員的術(shù)前總結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)填寫。十一、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、治療經(jīng)過、出院情況和出院后建議。上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷都要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。十四、病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號及頁數(shù)。其他報告單另用紙粘貼。查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周12次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。三、住院醫(yī)師查房每日上午、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。五、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究、解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。七、教學(xué)查房：對實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周12次，由住院總醫(yī)師安排。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。（二）出院病例講座會，由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。四、術(shù)前病例討論一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但疑難手術(shù)或開展新手術(shù)，必須術(shù)前討論。五、死亡病例討論（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開。（三）屬于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。搶救工作制度一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任感。遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情，提出搶救方案并報告院領(lǐng)導(dǎo)。二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補(bǔ)充。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，新用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對方可棄去。六、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。七、及時向病員家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。重?；颊邠尵戎贫纫?、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。房間進(jìn)行終末消毒。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。十、各科每日須留有1—2張床位，以備急、重病病人入院治療、搶救時使用。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)具有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識，能結(jié)合病情正確分析監(jiān)測資料，熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，并根據(jù)病情制定護(hù)理計劃。室內(nèi)各種貴重儀器，有專人保管，定期檢查維修，對所有精密儀器均要有使用說明和記錄。逐級技術(shù)指導(dǎo)制度一、醫(yī)院支援農(nóng)村、基層衛(wèi)生事業(yè)的工作按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃片包干、分工負(fù)責(zé)、定點掛鉤，對口支援等方法進(jìn)行。三、支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。五、支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議合同，、醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。二、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求內(nèi)容清楚、準(zhǔn)確，每項醫(yī)囑層次分明，只能包含一個內(nèi)容。三、無論是醫(yī)生或護(hù)士，都應(yīng)在醫(yī)囑的簽字欄內(nèi)簽上責(zé)任者的全名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。五、除搶救病人或在手術(shù)中，醫(yī)生不得下口頭醫(yī)囑：若須下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。七、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，在術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑后畫一條紅線，并在紅線下方用紅筆注明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”?！爸卣t(yī)囑”用紅筆書寫，并注明重整醫(yī)囑時間和重整者。但是，如遇搶救危重病人的緊急情況時，醫(yī)師不在，可針對病情臨時給予必要處理，做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（二）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。六、病理科（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。七、放射線科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（三）發(fā)報告時，查對科別、病房。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。病人選醫(yī)生制度一、公示醫(yī)生基本情況，保證病人可以通過“看、聽、問、察”四種途徑選擇醫(yī)生。（二）全院一套個人簡歷和照片制作成多媒體，通過電視顯示屏不間斷地反復(fù)播放，讓病人了解醫(yī)生情況。三、醫(yī)院對全院醫(yī)師進(jìn)行資格認(rèn)證，按水平能力分出一級（住院醫(yī)師）、二級（主治醫(yī)師）、三級（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師），每個病區(qū)按照醫(yī)師級別分成若干醫(yī)療小組，供病人選擇。五、實行病人選醫(yī)生后，科室內(nèi)獎金分配以醫(yī)療組為核算單位，分配時以醫(yī)生的級別、責(zé)任風(fēng)險大小、工作量等為依據(jù)拉開檔次，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。六、要注意對年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，對新畢業(yè)的青年醫(yī)師實行3年不定科，在臨床科室輪轉(zhuǎn)，由各科經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師帶教，為年輕醫(yī)生提供足夠的實踐和鍛煉機(jī)會，創(chuàng)造人才輩出的良好環(huán)境。病程記錄要求一、病程記錄應(yīng)有記錄時間，病情輕而穩(wěn)定者要求三天一次，但入院三日內(nèi)必須每日記錄一次；病重者每天至少一次，病情危重多變者應(yīng)隨時記錄。三、病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。診治工作進(jìn)行情況及對病情分析要有見解。特殊變化及判斷、處理、結(jié)果等應(yīng)立即記入。值班醫(yī)師或代班醫(yī)師所做的診斷治療工作應(yīng)記錄。四、住院一月以上，每月應(yīng)有小結(jié)及今后意見。六、中西醫(yī)結(jié)合病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辨證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)觀察與分析等。凡出院者，應(yīng)于患者出院24小時內(nèi)全部回收到病案室。二、病案保管制度嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。嚴(yán)守病案資料保密制度。三、病案供應(yīng)制度患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。尸體解剖、核對標(biāo)本、醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）四、編目工作制度編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD9編碼。病歷質(zhì)量管理制度為配合醫(yī)院分級管理及新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施，根據(jù)我院病歷質(zhì)量管理的現(xiàn)狀，特制定如下管理辦法。病案質(zhì)控專職醫(yī)師有權(quán)將檢查有問題的病歷通知當(dāng)事人或當(dāng)事科室，限期三天內(nèi)修改（特殊情況例外），對超過期限不修改者，有權(quán)按丙級病歷論處。各臨床科室應(yīng)選派一名工作責(zé)任心強(qiáng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的主治醫(yī)師以上人員，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)控工作，嚴(yán)格審核科室病歷質(zhì)量，并在首頁質(zhì)控醫(yī)師處簽名，做到不符合病歷不出科。醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月對各臨床科室出院病歷進(jìn)行一次抽檢，共20份病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通知當(dāng)事人及其科主任，限期修改，確保病歷質(zhì)量的不斷提高。對于丙級病歷在限期內(nèi)不修改者，每份處罰100元，其中科主任50元，主治醫(yī)師30元，住院醫(yī)師20元。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。二、臨床科室征得患者同意后，登記其通信地址和電話，并要為患者保密。隨訪內(nèi)容、隨訪方式由各臨床科室根據(jù)隨訪病人的具體情況確定。四、任何科室、任何個人在病員隨訪中，應(yīng)以服務(wù)于患者為宗旨，實事求是，嚴(yán)禁在隨訪中哄騙、欺詐病員，夸大病情，謀取不正當(dāng)利益，違者嚴(yán)肅處理。違者發(fā)生的所有糾紛，由當(dāng)事科室負(fù)責(zé)。七、每年終醫(yī)務(wù)科對全院出院病人及各科隨訪情況進(jìn)行登記。對新入院的病人，接診醫(yī)師必須作出相應(yīng)的檢查，如體格檢查、相應(yīng)的實驗室檢查等，確保診斷的可靠性和科學(xué)性。（三）醫(yī)保病人的特殊檢查，按醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、臨床用藥（一）藥事管理委員會要充分發(fā)揮職能部門的作用，加強(qiáng)對臨床用藥的監(jiān)督和控制。（三）不得采購和使用非臨床藥品及保健性藥品。（五）抗生素的使用，要做到規(guī)范化，不得濫用抗生素。規(guī)范臨床用藥規(guī)定一、全院醫(yī)（藥）及相關(guān)人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，合理用藥，禁止藥品聯(lián)勞，自覺抵制私自推薦藥品，嚴(yán)禁向醫(yī)藥代表提供用藥數(shù)量及有關(guān)情況。三、定期組織抽查在一定時限內(nèi)的藥品使用情況，凡藥品使用過快的，必須查明原因，并將有關(guān)情況在全院予以公布。檢舉那些違反中紀(jì)委的規(guī)定和有關(guān)法律法規(guī)發(fā)放聯(lián)勞費的商家、收受聯(lián)勞費的醫(yī)務(wù)人員、提供數(shù)據(jù)的藥劑人員及其他人員、在藥品購銷活動中違規(guī)違紀(jì)的各級負(fù)責(zé)人。由于藥劑科具有指導(dǎo)、檢查全院用藥的責(zé)任，藥劑人員有拒發(fā)不合格處方的權(quán)力，如全院用藥嚴(yán)重不合理，濫用、亂用藥情況嚴(yán)重發(fā)生時，藥劑科應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。情節(jié)嚴(yán)重違反法律法規(guī)者，將移交司法機(jī)關(guān)處理。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入。二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。如需?？茣\的輕病員，可持會診單到?？茩z查。會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集