【正文】 4小時～48小時～72小時光療換血光療換血光療換血～28周/＜1000g≥17～86（≥1～5）≥86～120（≥5～7）≥86～120（≥5～7）≥120～154（≥7～9）≥120（≥7）≥154～171（≥9～10）28～31周/1000～1500g≥17～103（≥1～6）≥86～154（≥5～9）≥103～154（≥6～9）≥137～222（≥8～13）≥154（≥9）≥188～257（≥11～15）32～34周/1500～2000g≥17～103（≥1～6）≥86～171（≥5～10）≥103～171（≥6～10）≥171～257（≥10～15）≥171～205（≥10～12）≥257～291（≥15～17）35～36周/2000～2500g≥17～120（≥1～7）≥86～188（≥5～11）≥120～205（≥7～12）≥205～291（≥12～17）≥205～239（≥12～14）≥274～308（≥16～18）括號內數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=⑴ 在使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血癥）、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應盡早干預。⑶ 24～72h，出院前出現(xiàn)黃疸者至步要檢查1次血清膽紅素，出院后48h應于社區(qū)或醫(yī)院復查膽紅素，以監(jiān)測膽紅素水平。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可適當放寬干預標準。⑹ “光療失敗”是指光療4～6h后，[（dl早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟干預方案應有別于足月兒。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒，應予以更早期的預防性光療。3新生兒出現(xiàn)下列情況之一時要考慮為病理性黃疸⑴ 生后24小時內出現(xiàn)黃疸；⑵ 足月兒血清膽紅素濃度221μmol/L（），早產(chǎn)兒257μmol/L（15mg/dL）；或血膽紅素每天上升85μmol/L（5mg/dl）；⑶ 血清直接膽紅素34μmol/L（2mg/dl）；⑷ 黃疸退而復現(xiàn)；⑸ 黃疸持續(xù)時間較長，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周。3何謂核黃疸及“核黃疸四聯(lián)癥”？病理性黃疸嚴重者可發(fā)生膽紅素腦病。血清總膽紅素濃度超過342umol/L（20mg/dl）（15mg/dl）。“核黃疸四聯(lián)癥”是核黃疸后遺癥的表現(xiàn)，包括：手足徐動癥、眼球運動障礙、聽覺障礙、牙釉質發(fā)育不全。3試述新生兒敗血癥的診斷標準與最常見的并發(fā)癥。⑵ 產(chǎn)科因素：胎膜早破，產(chǎn)程延長，羊水混濁或發(fā)臭，分娩環(huán)境不清潔或接生時消毒不嚴，產(chǎn)前、產(chǎn)時侵人性檢查等。㈡ 病原菌：我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）主要見于早產(chǎn)兒，尤其是長期動靜脈置管者；金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染；產(chǎn)前或產(chǎn)時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性（G－）菌較常見。㈢ 臨床表現(xiàn)：：⑴ 體溫改變：可有發(fā)熱或低體溫。⑶ 黃疸：有時是敗血癥的惟一表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)展為膽紅素腦病。：⑴ 皮膚、粘膜：硬腫癥，皮下壞疽，膿皰瘡，臍周或其他部位蜂窩織炎，甲床感染，皮膚燒灼傷，瘀斑、瘀點，口腔粘膜有挑割損傷。⑶ 呼吸系統(tǒng)：氣促、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。表現(xiàn)為嗜睡 激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。⑹ 血液系統(tǒng)：可合并血小板減少、出血傾向。⑻ 其他：骨關節(jié)化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。懷疑產(chǎn)前感染者，生后1h內取胃液及外耳道分泌物培養(yǎng)，或涂片革蘭染色找多核細胞和胞內細菌。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養(yǎng)。：⑴ 白細胞（WBC）計數(shù)：出生12h以后采血結果較為可靠。⑵ 白細胞分類：桿狀核細胞/中性粒細胞（immature/total neutrophils，L/T）≥。有條件的單位可作血清前降鈣素（PCT）或白細胞介素6（IL6）測定。⑸ 微量血沉≥15mm/1h。臨床診斷：具有臨床表現(xiàn)且具備以下任一條：⑴ 非特異性檢查≥2條。并發(fā)癥：易合并肺炎、腦膜炎、NEC、化膿性關節(jié)炎和骨髓炎等，其中，化膿性腦膜炎最為常見。新生兒肺透明膜病是指缺乏肺表面活性物質（PS），呼氣未肺泡萎陷，致使生后不久出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。新生兒肺透明膜病多見于早產(chǎn)兒，尤其＜35周早產(chǎn)兒；生后6小時內逐漸出現(xiàn)呼吸困難，青紫，呼氣性呻吟，吸氣性三凹征，呈進行性加重；胸骨左緣時可聽到收縮期雜音；呼吸音減弱，早期多無羅音；嚴重病例呼吸性及代謝性酸中毒→呼吸衰竭。新生兒肺透明膜病常見合并癥有：動脈導管開放（PDA）、肺動脈高壓、肺部感染、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、肺出血、顱內出血、呼吸窘迫。實驗室檢查：胃液震蕩試驗（泡沫穩(wěn)定試驗）：陰性；分娩前抽取羊水或娩出后抽取氣管分泌物檢測：卵磷脂/鞘磷脂（L/S）＜2:1，磷脂酰甘油（PG）＜20mg/L，雙飽和二棕櫚酸卵磷脂（DPPC）＜5gm/L；血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、HCO3－↓、BE↓；電解質：K+↑ Na+↓。治療原則：⑴ 基礎治療：中性溫度下保暖，無菌操作，監(jiān)護T、R、HR，保持呼吸道通暢，減少耗氧刺激，補液量不宜過多、過快；能量供給；糾正酸中毒及電解質紊亂；防治感染，不能除外GBS感染，可試用青霉素；采用消炎痛/布洛芬關閉動脈導管。同時需注意防止氧中毒發(fā)生：視網(wǎng)膜病ROP，BPD。② 人工呼吸機輔助呼吸：指征：反復呼吸暫停；PaO2＜。⑶ 表面活性物質替代療法：制劑：①天然制劑（羊水、牛、羊、豬肺）；②人工合成制劑；③混合制劑；方法：氣管內滴入，50～200mg/kg，1～2次（4次），噴入肺部。病因分類：⑴ 吸入性肺炎；①羊水吸入性肺炎；②胎糞吸入性肺炎；③乳汁及胃內容物吸入性肺炎。①出生前感染性肺炎；②出生后感染性肺炎?？梢姾粑臁⑸胍?、體溫不穩(wěn)定，肺部聽診可發(fā)現(xiàn)粗糙、減低或可聞及啰音。產(chǎn)時感染性肺炎：發(fā)病時間因不同病原體而異，一般在出生后數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病。產(chǎn)后感染性肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、氣促、鼻扇、發(fā)紺、吐沫、三凹征等。3小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點。唾液腺分化不全，唾液分泌量小，3～4月內淀粉酶含量不足，嬰兒期有生理性流涎。胃容量足月新生兒為30～60毫升，3個月90～150毫升，五歲時250～300毫升，胃排空時間；水分1～1．5小時，母乳2～3小時，牛乳3～4小時。⑷ 胰腺：新生兒期已能分泌較多胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶，但淀粉酶在3個月以下小兒活性較低，因此不宜過早喂以淀粉類食物。結締組織發(fā)育較差，肝細胞再生力強，小兒肝硬化少見。⑺ 正常大便的性狀。生后10小時開始排出，2～3天排凈；②人乳大便：金黃色糊狀，酸臭味。每日l～2次。⑵ 嘔吐：小兒幽門括約肌發(fā)育較好，由于植物神經(jīng)調節(jié)功能不成熟，易引起幽門痙攣而產(chǎn)生嘔吐。⑷ 肝臟易淤血腫大：小兒肝臟有大量血管，肝細胞和肝小葉分化不全，在患傳染病、中毒或心力衰竭時，肝臟易淤血腫大或發(fā)生變性。3論述嬰幼兒腹瀉的診斷名稱及標準（包括分類、分期、分型）⑴ 分類：可分為感染性和非感染性兩類，感染性腹瀉以腸道內感染為主，病原體包括細菌、病毒、真菌、原蟲等，統(tǒng)稱為腸炎。⑵ 分期：按病程持續(xù)時間分為；①急性：病程2周以內；②遷延性：病程2周至2個月；③慢性：病程2個月以上。輕型、中型和重型腹瀉的主要鑒別：⑴ 輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起，起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。⑵ 重型：多由腸道內感染引起。4嬰幼兒腹瀉的發(fā)病機理：腹瀉發(fā)病機制有：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性物質，引起滲透性腹瀉；腸腔內電解質分泌過多，引起分泌性腹瀉；炎癥所至的液體大量滲出，引起滲出性腹瀉；腸道運動功能異常，引起腸道功能異常性腹瀉等。⑴ 感染性腹瀉：① 病毒性腹瀉：各種病毒感染引起腸黏膜柱狀上皮細胞變性、壞死、脫落，致小腸粘膜回吸收水分和電解質的能力受損，腸腔內大量腸液積聚而引起腹瀉；同時，發(fā)生病變的腸粘膜細胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類消化不全而淤滯在腸腔內，并被細菌分解成小分子物質，使腸腔的滲透壓增加；腸黏膜上皮細胞微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細胞鈉轉運功能障礙，水和電解質進一步喪失。細菌侵入腸腔內繁殖，粘附在腸上皮細胞刷狀緣，在腸腔釋放2種腸毒素，不耐熱和耐熱腸毒素；前者通過腺苷酸環(huán)化酶，使 ATP―cAMP，促使腸道內 Na+，Cl及水份分泌明顯增加；后者通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使GPT―cGMP，促使了小腸分泌，由于大腸分泌大量增加，超過腸道吸收能力而導致水樣腹瀉。⑵ 非感染性腹瀉：飲食量、質的改變和喂養(yǎng)方法不當，消化過程發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收而淤滯在小腸上部，使腸腔內酸度降低，有利于腸道下部的細菌上移和繁殖導致內源性感染；發(fā)酵或腐敗產(chǎn)生有機酸使腸腔內滲透壓增高，有毒物質對腸道刺激，使其蠕動增強導致腹瀉。多發(fā)生于秋冬季，6個月～2歲小兒多見；潛伏期1～3天；起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道炎癥狀，無明顯感染中毒癥狀；多數(shù)病兒先嘔吐后腹瀉，大便次數(shù)多、量多、水分多，呈水樣或蛋花樣，無腥臭味。⑵ 產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎：多發(fā)生于夏季；潛伏期1～2天，起病急。伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。⑶ 侵襲性細菌引起的腸炎：包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等，多見于夏季，潛伏期長短不等，常引起志賀菌性痢疾樣病變。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞。⑷ 出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味。伴有腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度的中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發(fā)生休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。4嬰幼兒腹瀉的治療原則治療原則為：調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。急性腹瀉的治療⑴ 飲食療法：強調繼續(xù)飲食，補充生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間，應根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習慣進行合理調整。⑶ 藥物治療：① 侵襲性細菌所致腸炎一般均需用抗生素；非侵襲性細菌所致者無需使用，如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰竭患兒應選用抗菌素治療；② 微生態(tài)療法；③ 腸黏膜保護劑；④ 避免用止瀉劑；⑤ 補鋅治療；⑥ 中醫(yī)中藥。⑵ 預防和治療脫水，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。⑷ 藥物治療：①僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗選用；②微生態(tài)療法；③腸黏膜保護劑；④避免用止瀉劑；⑤補充維生素和微量元素；⑥中醫(yī)中藥。粘膜柔嫩。耳咽相對較寬而短，呈水平位，咽部感染易蔓延致中耳炎．鼻咽扁桃體6個月前便發(fā)育，腭扁桃體在一歲后才發(fā)育，鼻竇發(fā)育也較差，故嬰兒少有腭扁桃體炎和鼻竇炎。血管豐富，發(fā)炎時易充血、水腫、喉頭狹窄，出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難。肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富。⑶ 胸廓桶形：肋骨水平位，隔肌位還較高。主要生理特點：⑴ 呼吸節(jié)律與頻率：由于代謝旺盛需氧量大，而呼吸量受限，故以增加頻率來代償，所以年齡越小，呼吸頻率越快。⑵ 呼吸型；嬰幼兒以腹膈式呼吸為主，隨站立行走，膈肌和腹腔臟器下降，漸過渡到胸腹式呼吸。⑷ 血氣分析：動脈血PH正常為 ～，動脈血過分壓（PaO2）正常 80～100mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg；動脈血氧飽和度（SaO2）正常值為91～％，當PaO2＜50mmHg；PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85％時提示小兒呼吸衰竭。肺泡發(fā)育差，數(shù)量少；胸桶狀，肋骨水平，肺擴張受限，通氣不充分， 肺活量，潮氣量較小，氣體彌散較差。4如何診斷兒童哮喘支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。A、兒童哮喘⑴ 反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關；⑵ 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；⑶ 支氣管舒張劑有顯著療效；⑷ 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；⑸ 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：① 速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；② ％（）。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15％者為陽性。在嬰幼兒中應注意以下情況：⑴ 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎，因此應用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，此時給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。⑶ 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型：① 有特應性體質（如濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。不論以上哪一類型的喘息均可增加支氣管反應性，部分出現(xiàn)特應性炎癥。由于80％以上哮喘開始于3歲前，早期干預是有必要的。⑷ 在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性上下氣道畸形等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。4臨床上易與肺炎混淆的疾病有：⑴ 急性支氣管炎：癥狀較輕，一般為低熱或無發(fā)熱，咳嗽為主，無呼吸困難（除外哮喘性支氣管炎），肺部可有中濕羅音，但羅音不固定，可隨體位改變或咳嗽而改變。