【正文】 施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號(hào)）文件精神，大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接劃轉(zhuǎn)到中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，2017年度大病保險(xiǎn)基金按人均15元籌集，以后年度根據(jù)運(yùn)行情況可適時(shí)調(diào)整。具體報(bào)銷辦法見下：，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后屬于政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分由商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例賠付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷35%，商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付35%。第六章醫(yī)療管理第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄按照國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。使用藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍中屬于乙類的，個(gè)人需先自付10%；特殊檢查、特殊治療費(fèi)、特殊材料（植入物）個(gè)人需先自付20%，再按照規(guī)定的比例支付。第二十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和參保人員就醫(yī)管理辦法等，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生、食藥等部門另行制定。第二十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)管理實(shí)行分級(jí)診療制度，合理控制轉(zhuǎn)院率，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實(shí)行住院醫(yī)保醫(yī)生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與商業(yè)大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信息管理平臺(tái)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源數(shù)據(jù)共享、關(guān)系接續(xù)順暢、就醫(yī)結(jié)算實(shí)時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效的信息系統(tǒng)管理運(yùn)營(yíng)模式，為群眾提供高效便捷服務(wù)。第七章監(jiān)督管理第三十條人力資源社會(huì)保障部門要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門，按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用管理加強(qiáng)監(jiān)督、檢查。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期、不定期要對(duì)各旗縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作監(jiān)督和目標(biāo)考核。第三十三條各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立舉報(bào)投訴制度，設(shè)立舉報(bào)投訴電話和信箱，按制度嚴(yán)肅查處各類違規(guī)行為。第三十五條參保人員有違規(guī)違法行為的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十七條參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)人力資源社會(huì)保障部門的具體行政行為不服的，可依法向其上級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接提起行政訴訟，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為有異議的，可以向其上級(jí)人力資源社會(huì)保障部門投訴。本市以前制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。2惡性腫瘤（包括白血病、）的放化療3血友病4股骨頭壞死藥物治療5再生障礙性貧血6重癥肌無(wú)力7乙類阿爾海默茨?。ɡ夏臧V呆）起付線為500元，報(bào)銷比例60%（精準(zhǔn)扶貧對(duì)象按80%報(bào)銷）。1500元25慢性肺源性心臟病26心肌病27腦血管支架術(shù)后28慢性阻塞性肺氣腫29甲亢（減）30糖尿病非胰島素治療31支氣管哮喘32慢性腎炎33定額付費(fèi)項(xiàng)目耐多藥結(jié)核病實(shí)行定額付費(fèi)。34精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩的精神疾病。45天內(nèi)統(tǒng)籌基金每日支付190元；46天至90天，每日170元；91天至出院每日110元。二級(jí)醫(yī)院每月自付100月，三級(jí)醫(yī)院每月自付150元。36布魯氏桿菌病統(tǒng)籌基金按80%報(bào)銷，屬于醫(yī)療救助對(duì)象的，剩余的20%由醫(yī)療救助資金補(bǔ)助。 （一）城鎮(zhèn)居民個(gè)人（家庭）繳納的費(fèi)用； （二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金； （三）社會(huì)捐助的資金； （四）基金利息收入。在校學(xué)生、少年兒童、其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、大學(xué)生每人每年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均按年度方案相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；上述籌資額扣除個(gè)人繳費(fèi)部分后，所需資金由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。 第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，嚴(yán)禁擠占挪用。第六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度參保居民總?cè)藬?shù)、人員類別和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)實(shí)際受理參保繳費(fèi)情況匯總，確保已參保人數(shù)真實(shí)準(zhǔn)確，其中：城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無(wú)人員和低收入家庭60周歲以上的老年人以及喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人經(jīng)同級(jí)民政、殘聯(lián)部門核定后，向財(cái)政部門申請(qǐng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金。 第七條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金公示制度。參保人員在財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）勞動(dòng)保障站（所）要對(duì)轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民參保人員按照不同人群類別和申報(bào)財(cái)政補(bǔ)助情況進(jìn)行張榜公示，接受城鎮(zhèn)居民參保人員監(jiān)督，保證城鎮(zhèn)居民參保人員享有參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金的核算和管理，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制和內(nèi)部控制制度，確?；疬\(yùn)行安全。 第二條本辦法適用于本縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹保?。 第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的主要任務(wù)： （一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和方針政策； （二）依法組織籌集資金，按規(guī)定使用基金，建立健全財(cái)務(wù)管理制度，認(rèn)真做好基金的預(yù)算、決算、核算、分析和考核工作； （三）如實(shí)反映基金的收支情況，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，確?；鹗褂靡?guī)范和安全。 第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。 第八條縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照批準(zhǔn)的預(yù)算，認(rèn)真分析基金的收支情況，定期向縣財(cái)政、市人社部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。 第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氚ā? 第十一條社會(huì)保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接繳入縣國(guó)庫(kù)，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社保所、社區(qū)代收的城鄉(xiāng)居民個(gè)人保費(fèi)直接存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所三資代理戶，最后統(tǒng)一匯繳縣財(cái)政局社保基金專戶?；鹬С龇秶脱a(bǔ)償比例嚴(yán)格按《XX市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》執(zhí)行，任何部門、單位和個(gè)人不得以任何理由增減支出項(xiàng)目、提高或降低支付標(biāo)準(zhǔn)。 第十四條縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在縣財(cái)政部門認(rèn)定的金融機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬簦ㄒ韵潞?jiǎn)稱“支出戶”）。 （三）撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出。 第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)年入不敷出時(shí)，按下列順序予以解決： （一）動(dòng)用歷年滾存結(jié)余； （二）申請(qǐng)動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金； （三）根據(jù)上級(jí)部門要求，調(diào)整相關(guān)政策。 第十八條縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期開展居民醫(yī)保基金管理和醫(yī)療待遇支付情況自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。 第二十條基金財(cái)務(wù)管理中不得有下列行為： （一）截留、擠占、挪用基金； （二）違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法和制度，擅自改變補(bǔ)償項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)； （三）未及時(shí)將基金及利息等收入存入財(cái)政專戶； （四）其他違反國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的行為。 第二十二條縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年終結(jié)束后，按統(tǒng)一規(guī)定的表式、時(shí)間和要求編制基金年度決算，決算應(yīng)做到數(shù)字真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、報(bào)送及時(shí)。 第二十四條本暫行辦法自2018年1月1日起執(zhí)行 第31頁(yè) 共3