5篇一：工傷賠償申請(qǐng)書-閱讀頁(yè)
2024-09-12 02:09本頁(yè)面
【正文】 p。 電話： amp。amp。amp。amp。 被申請(qǐng)人： amp。amp。amp。amp。 地址： amp。amp。amp。amp。 法定代表人： amp。amp。amp。amp。 電話： amp。amp。amp。amp。 業(yè)務(wù)人員： amp。amp。amp。amp。 仲裁請(qǐng)求： 一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系； 二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付 ***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì) 140811 元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整） 4500 元（ 肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付） =136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。amp。 2024 年 10 月 28 日經(jīng)amp。amp。amp。amp。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為 amp。amp。amp。amp。（曲人鑒委字〔 2024〕第 1046號(hào)）。 此致 amp。amp。amp。amp。勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人： *** 二 0 一二年二月二十日 附件： 《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份； 第 7 頁(yè) 共 7 頁(yè) 《 XX市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份； 勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份； 《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書》兩份
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