【正文】 技術培訓班資料 我省加強疫苗管理的做法 加強中心內部冷鏈管理 省疾控中心按照藥監(jiān)局 GSP質量管理的要求進行冷鏈管理。 在運抵疫苗溫度控制方面，實行了核查驗收制度。屬于普通車輛運抵的疫苗，均需要有冷藏保溫箱，箱中的溫度記錄儀，由送貨單位帶回企業(yè)提取數據保存入檔，由藥監(jiān)局監(jiān)控。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 近期可能的新變化 《 全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案 》于近期下發(fā) 疫苗實行電子監(jiān)管碼管理 加強二類疫苗使用報告工作 VAMM的 使用 《 疫苗流通和預防接種管理條例 》 會修改嗎？ 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 二、預防接種安全 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 接種疫苗的效益和風險是動態(tài)平衡 接種疫苗是預防針對疾病的有效措施，但是沒有任何一種疫苗是絕對安全和有效的。 目前的形勢 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 接種疫苗、疾病與 AEFI之間的關系 發(fā) 生 率 疫苗覆蓋率 副反應 (報告的數和 /或意識到的 ) 發(fā)病 爆發(fā) 停止使用疫苗 疫苗前期 接種率升高 可信性下降 可信性的恢復 消滅 免疫程序的完善 Chen RT 等提供 , 《 Vaccine》 1994。 目前的形勢 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 歷史的教訓 目前的形勢 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 有關基本概念 目前對接種反應使用的名稱和定義較為混亂 : 疫苗接種不良事件 疫苗接種不良反應 疫苗接種異常反應 實際上以上三者在外延上存在明顯差異，在內涵之間也有相互重疊交叉。（ WHO，關于疫苗安全的補充信息， 2000年） ? 包括并非由疫苗引起，但錯誤地與之聯系起來的并發(fā)事件。但在調查之后，可能會發(fā)現這種事件并不是疫苗造成的。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 有關的基本概念 疫苗接種不良反應概念 我國經典的定義 ? 指受種者在接種疫苗后，在機體產生有益的免疫反應的同時或之后，發(fā)生的與免疫接種有關的對機體有損害的反應，也稱為疫苗接種副反應。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 疫苗不良反應包括接種疫苗后的一般反應和異常反應兩種。 ? 一般反應的特點： ?反應程度局限在一定限度內，除個別人因機體差異反應略重外，多屬輕微； ?反應過程是一過性的而不是持久性的； ?反應不會引起不可恢復的組織器官損害，或功能上的障礙 (但卡介苗局部瘢痕除外 )； ?無后遺癥。 續(xù)上 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 續(xù)上 《 條例 》 對異常反應定義的解釋：屬于藥品不良反應范疇 必須使用合格疫苗 ? 正式批準注冊 ? 通過批質量檢驗 , 獲得 《 生物制品批簽發(fā)合格證 》 ? 正規(guī)的流通渠道 ? 在有效期內使用 ? 疫苗冷藏儲運符合要求 必須實施規(guī)范性操作 ? 接種單位和工作人員經過資質認證 ? 正確選擇接種對象 ? 接種操作符合規(guī)范 ? 實施安全注射 發(fā)生的概率極低 對受種者機體組織器官、功能等造成損害 與事件相關的各方均無責任。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 異常反應 不良反應 不良事件 與預防接種的關系 不良事件：有關的或無關的 不良反應：有直接或間接的關系 異常反應：有因果關系 有關的基本概念 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 疫苗不良 事件 及其處置 —— 過敏反應 在預防接種中最常見的不良反應是過敏反應。 過敏反應發(fā)生的原因 疫苗及疫苗中的附加物 ? 細胞生長因子（小牛血清、雞 胚細胞疫苗 ） ? 細胞殘留碎片（原代細胞、傳代細胞） ? 培養(yǎng)基異種蛋白 ? 其它如 抗生素、 石碳酸、硫柳汞等防腐劑，氫氧化鋁等吸附劑 ? 疫苗穩(wěn)定劑：明礬 ,明膠。 ?對風疹疫苗產生全身性速發(fā)反應的 50名兒童中， 46人具有抗明膠IgE抗體。 有過敏體質的兒童在接種含有微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、風疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。 臨床表現 一般在接種疫苗后數分鐘至 30分鐘內發(fā)生（個別可達 1～ 2小時，一般不超過 4小時） 首先出現全身發(fā)癢，隨之出現局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀； 以后出現胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導致四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如救治不當可致死亡。 近期內有接種史而又排除其它原因的皮疹。 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結合膜可妨礙視覺； 發(fā)生視神經周圍可導致視力減退或復視，甚至一過性失明； 發(fā)生在尿道可致尿閉； 發(fā)生在呼吸道可出現喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂心電圖異常； 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。 水腫處皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯，呈淡紅色或較蒼白，質地軟，為不可凹陷性水腫。 潛伏期：多發(fā)生在疫苗接種后的 7~15天，長者可以到 30天，有的在接種疫苗 2個月發(fā)病 前驅期：大多數病人有前驅癥狀，如頭痛、發(fā)熱、全身不適的感覺異常，注射局部紅腫疼痛，精神不振，表情淡漠 感覺障礙：最先出現皮膚感覺過敏或疼痛，常從一側或下肢開始，繼而出現運動障礙 麻痹和癱瘓：通常是進行性的，先由下肢逐步向上，可波及到軀干和上肢，嚴重者出現呼吸和吞咽困難。亦可發(fā)生意識障礙，大小便儲留 經試驗研究證實，造成神經系統(tǒng)變態(tài)反應的致敏原主要是來自動物腦組織中的髓磷脂、髓鞘堿性蛋白等物質。 ，常伴畏寒發(fā)熱、頭痛等 ，并在此基礎上加重，融合成片，有鱗屑、肥厚，全身彌漫性紅斑水腫，面和手足處更明顯。 ，眼結膜充血水腫、畏光、分泌物增多，全身淺表淋巴結腫大； 、中毒性肝炎以及腎臟損害等。若在發(fā)生變態(tài)反應后，釋放的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現為接觸性皮炎；若兩者量都很大則表現為剝脫性皮炎。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 過敏性反應的治療原則 一般性原則 ? 停用可疑疫苗及與其結構相似的疫苗（藥物）； ? 鼓勵多喝水或輸液， 促進體內致敏物質的排出； ? 應用抗過敏藥或解毒藥； ? 預防和控制繼發(fā)感染； ? 支持療法。 死亡原因主要是嬰兒猝死綜合征 (SIDS)、過敏性休克和維生素 K缺乏癥，分別占總數的 32%、 %和 16%。 死亡年齡多在 6月齡以內，占總數的 75%。 約 42%的死亡病例進行尸檢。 平均年齡 12天 (127天 ) 接種到出現癥狀的中位時間為 2天 (020天 ) 出現癥狀到死亡的中位時間為 0天 ((015天 )。 17例（ 94%）尸檢 死亡原因： ? 12例為嬰兒猝死綜合征， 3例為感染， 1例為腦出血， 1例為窒息， 1例為先天性心臟病。 疫苗不良 事件 及其處置 —— 預防接種后死亡事件 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 嬰兒猝死綜合征（ SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征。 1989年美國國家兒童健康和發(fā)育研究所(NICHD)修訂后的定義是： “僅包括 1歲以內的嬰兒，經全面尸檢、死亡現場調查和病史回顧后仍然不能解釋死亡原因的突然死亡。 家族中沒有同樣的病史，尸檢、死亡現場考察及收集病史資料不能找到特異死亡原因的任何嬰兒突然死亡。 明顯的胸部器官出血可支持本病，但不是必須的發(fā)現。 美 國 每年 約 有 5000 名 嬰兒 猝死死亡 ， SIDS死亡占新生兒死亡總數的 35%，是嬰兒死亡的第二位原因 (～ 1/1000新生兒 ) 新西蘭，為 ～ 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 世界不同地區(qū)的 SIDS發(fā)生率 國家或地區(qū) SIDS率（ /1000） 作者 年份 新西蘭 Mitchel 1987 澳大利亞 Grice 1978 美國 Peterson 1979 Hoffman 1988 比利時 Beal 1988 挪威 Irgens 1986 丹麥 Jorgensen 1979 以色列 Valdes 1980 中國香港 Davies 1986 Natalie 1987 日本 Hiroshi 1990 中國臺灣 LeeCL 1984 LeeCL 1993 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 SIDS與預防接種無關 大量資料證實， SIDS多為免疫接種中的偶合病例。 法國分析 5例疫苗接種后 24h內死亡的病例， 3例為病毒感染，1例為支氣管炎、 1例為肺炎。 ? 每個病例都選擇 2個年齡相配的對照者，并從免疫接種登記中心獲得猝死病例 (死亡前 )和對照兒童的免疫接種記錄。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 嬰兒猝死綜合征 — 發(fā)病機制 (1) 肉鹼缺乏癥 肉鹼是人體內一種有機化合物，它可協助脂肪酸酰輔酶 A穿過線粒體內膜進行氧化，肉鹼缺乏可導致體內脂肪酸氧化障礙，進而脂肪在肝、心臟廣泛浸潤，使患兒出現高氨、低血糖癥，迅速死亡。 微量元素硒缺乏 在 SIDS病因研究中發(fā)現， SIDS體內呈低硒狀態(tài)，并發(fā)現甲狀腺水平低者，體內硒水平亦低，與 SIDS發(fā)病相關。故人們根據以上機制考慮 SIDS體內低硒狀態(tài)，可導致甲狀腺素合成障礙及體內抗氧化能力低下。 山東省第二 十 屆免疫預防管理綜合技術培訓班資料 嬰兒猝死綜合征 — 發(fā)病機制 (2) 產氣莢膜梭狀芽胞桿菌屬感染 產氣莢膜梭狀芽胞桿菌內毒素尤其是 C型可引起暴發(fā)性毒血癥，導致SIDS。 提示婦女妊娠期間避免不必要的節(jié)食，提高食物中 PUFA含量，延長妊娠時間，增加嬰兒出生體重，可防止 SIDS發(fā)生。帕特森博士介紹，檢查 31名死于嬰兒猝死綜合征的嬰兒，將其腦部與 10名死于其他原因的嬰兒腦部進行對