【正文】 、中西醫(yī)結(jié)合等方法。患者近3個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲不振、乏力、低熱等癥狀。下腹部中度膨隆，可見(jiàn)腸型。直腸指診未見(jiàn)異常。X線氣鋇灌腸檢查。 (1)病史：大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天，有大腸癌家族史。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白下降，糞便隱血試驗(yàn)(++)，顯示有慢性失血。 2．鑒別診斷 (1)腸炎性疾?。郝粤〖?、腸結(jié)核等，可有腹痛、腹瀉或便秘腹瀉交替的癥狀，須鑒別。 (3)結(jié)腸息肉：可出血后便血，而與結(jié)腸癌相混淆，需鑒別。 (2)B超和CT檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結(jié)，了解肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移。 4．治療原則 (1)支持治療：營(yíng)養(yǎng)支持、水電平衡和術(shù)前腸道準(zhǔn)備等。 (3)輔助治療：以化學(xué)藥物治療為主，配合中醫(yī)中藥治療、免疫治療、放射治療等。 患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)大便表面帶血及黏液，并有大便次數(shù)增多、伴里急后重。 查體：P 85次/分，BP 120/80mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，心肺無(wú)異常。直腸指診：距肛門(mén)4cm，直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物，指套染血。 輔助檢查：RBC 1012/L。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．診斷及診斷依據(jù)經(jīng)分析病歷后，本例病人初步診斷為直腸癌，繼發(fā)失血性貧血。②乏力、近期體重明顯下降，是惡性腫瘤常有的癥狀。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白下降，繼發(fā)貧血的旁證。 (2)直腸息肉：也可引致血便，有炎性息肉和腺瘤性息肉等，除形態(tài)差別外，病理活檢可明確診斷。 (4)潰瘍性結(jié)腸炎：為炎性腸病的一種，可有腹瀉和黏液血便的表現(xiàn)，結(jié)、直腸內(nèi)可有潰瘍或炎性息肉，結(jié)腸鏡檢查及病理活檢可鑒別。 (2)鋇劑灌腸，了解全結(jié)腸情況，除外多發(fā)病灶。 (4)腫瘤標(biāo)記物，特別是CEA測(cè)定，作為輔助診斷，并可作為根治手術(shù)后，隨診的觀察方法。 (2)不能切除時(shí)，行乙狀結(jié)腸造瘺。腹部閉合性損傷【例題1】 病例摘要： 男性，20歲，因車禍致傷左胸部、腹部，持續(xù)性疼痛伴頭暈乏力6小時(shí)。神志清楚，表情痛苦。腹壁無(wú)傷痕，腹部對(duì)稱，略膨隆，全腹壓痛、反跳痛，無(wú)腹肌緊張，尤以左上腹部為重。 腹腔穿刺抽出不凝固血液。 診斷依據(jù)： (1)左胸部、腹部受傷史，伴失血癥狀； (2)體檢：①BP↓，P↑的休克表現(xiàn)；②左下胸有明顯擠壓痛，為肋骨骨折體征；③腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，均為腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)。 2．鑒別診斷 (1)肝破裂：一般外傷部位稍偏右，腹腔穿刺抽出血液中含有膽汁。 (3)空腔臟器穿孔：引起炎癥、休克有一個(gè)過(guò)程；腹腔穿刺液中有胃腸道內(nèi)容。 (2)影像學(xué)檢查：①x線胸片可觀查肋骨骨折，腹平片可排除空腔臟器穿孔；②B超檢查主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷；③CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。 【例題2】 病例摘要： 女性，36歲，外傷后腹痛4小時(shí)急診人院。此后疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，波及全腹，以右側(cè)為重。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。心肺未見(jiàn)異常，右下胸壓痛，未及骨擦感。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音弱。B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例腹部閉合性損傷，初步診斷為肝破裂，腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致出血性休克。損傷后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛。腹腔積血而有移動(dòng)性濁音。 (4)腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液。 (2)其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾，應(yīng)注意鑒別。 3．進(jìn)一步檢查 (1)腹腔穿刺；如能抽出混有膽汁的不凝血液，可協(xié)助確診，亦可除外胃腸道損傷(可抽出消化液)。 4．治療原則 (1)嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征和血紅蛋白、血細(xì)胞壓積等。 (3)急診開(kāi)腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血。 患者13日前騎摩托車與汽車相撞摔倒，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查生命體征平穩(wěn)，X線片顯示左側(cè)第112肋骨骨折，腹部立位平片未見(jiàn)異常。2小時(shí)前，步行中突然出現(xiàn)腹痛，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹略膨隆，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 閱讀病歷分析后，初步診斷本例腹部閉合性損傷為遲發(fā)性脾破裂，并發(fā)失血性休克，左側(cè)第112肋骨骨折。 2．鑒別診斷肝破裂、腹內(nèi)空腔臟器破裂、左側(cè)血?dú)庑?、左腎破裂：均有明顯撞傷特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)，易鑒別。 患者2年前站立時(shí)出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，鴿蛋大小(直徑約3cm)，質(zhì)軟，無(wú)不適，平臥時(shí)消失，2年來(lái)略增大。感腹痛，惡心、嘔吐2次，5小時(shí)來(lái)未排便排氣，無(wú)發(fā)熱。 查體：T ℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，一般狀況可，心肺無(wú)異常。 右腹股溝區(qū)包塊約8cmX 6cmX4cm大小，達(dá)陰囊上半部，表面膚色暗紅；包塊質(zhì)韌、壓痛明顯、不能還納，在其表面偶聞腸鳴音，透光試驗(yàn)(一)。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)經(jīng)分析病歷后，本例病人初步診斷為腹股溝斜疝，繼發(fā)嵌頓。 (2)體征：右腹股溝區(qū)包塊，已達(dá)陰囊，不能還納，可聞腸鳴。 (2)鞘膜積液，不會(huì)突然增大，不伴全身癥狀，透光試驗(yàn)(+)。 3．進(jìn)一步檢查 (1)立位X線腹部平片，了解有無(wú)腸梗阻甚或腸穿孔表現(xiàn)。 4．治療原則 (1)迅速開(kāi)放靜脈，給予抗生素，做好術(shù)前準(zhǔn)備； (2)急診手術(shù)治療：①如無(wú)腸壞死，還納腸管后，行疝修補(bǔ)術(shù)。 附注：本例20cm小腸嵌頓未壞死，還納后行右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)(Bassini法)，術(shù)后恢復(fù)順利。 患者于2月前因精神刺激出現(xiàn)心悸，活動(dòng)時(shí)加重，眼瞼浮腫，眼球逐漸突出，頸部增粗，多食易饑，大便4～5次/日，未曾就診。 查體：BP 130/80mmHg，眼球輕度突出，甲狀腺Ⅱ。 輔助檢查：FTFT4增高，TSH降低，血、尿常規(guī)正常，肝功正常，ESR正常，EKG：心房纖顫。s甲亢) 甲亢性心臟病 心律失常 心房纖顫(快速) 心功能Ⅱ級(jí) 診斷依據(jù)： 1．發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史； 2．癥狀突眼、頸部增粗、心悸、多食易饑，大便4～5次/日； 3．體征眼球突出，甲狀腺Ⅱ。 (二)鑒別診斷 1．亞急性甲狀腺炎發(fā)病前有上呼吸道感染史，發(fā)熱、頸部疼痛，高代謝癥狀，血沉增快，常為一過(guò)性甲功增高，甲功增高與甲狀腺攝131I降低，兩者呈分離現(xiàn)象。 3．甲狀腺自主高功能腺瘤有高代謝癥候群，甲功增高，甲狀腺B超及甲狀腺核素掃描鑒別，掃描呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)。 (三)進(jìn)一步檢查 1．TSH受體抗體，TP()Ab、TGAb檢測(cè)：診斷甲亢的重要指標(biāo)。 3．甲狀腺攝131I率+甲狀腺掃描攝碘率增高，高峰前移，掃描觀察有無(wú)結(jié)節(jié)。 5．眼科檢查甲狀腺相關(guān)性眼病，必要時(shí)眼眶CT或MRI觀察眼外肌有無(wú)增粗，球后有無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 2．甲亢(Grave39。首選131I治療甲亢；如不適合131I治療，可選擇抗甲狀腺藥物治療。 3．β受體阻滯劑心得安10mg～20mg，Tid(倍它樂(lè)克、比索洛爾)。 5．對(duì)癥處理。 患者3個(gè)月前開(kāi)始，每當(dāng)便秘或大便干燥期間，排便時(shí)糞便外常帶血，有時(shí)便后滴鮮血，一般量不多，排便通暢后即好轉(zhuǎn)。 查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常，血紅蛋白148g/L。直腸指診，直腸黏膜光滑、未及腫物、無(wú)觸壓痛。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為內(nèi)痔，伴有出血、脫垂。(2)肛門(mén)直腸檢查所見(jiàn)：可見(jiàn)靜脈團(tuán)塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。(2)肛門(mén)直腸良性腫瘤，如直腸息肉等，亦可有無(wú)痛性血便，需鑒別。(3)直腸黏膜脫垂，也可有黏膜脫出(部分脫出)，一般較平滑，無(wú)靜脈團(tuán)塊樣物。4．治療原則(1)一般治療：增加纖維性食物，保持大便通暢，防治便秘；(2)止血治療：如應(yīng)用5%魚(yú)肝油酸鈉注射等；(3)手術(shù)治療：痔單純切除術(shù)，必要時(shí)采用。 患者2個(gè)月前開(kāi)始，每于大便干燥期間，排便時(shí)及排便后肛門(mén)部劇痛，同時(shí)在手紙上有線狀血跡。 查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常，血紅蛋白150g/L。因患者疼痛未作直腸指診。診斷依據(jù)：(1)典型的疼痛、便秘和出血的病史；(2)肛門(mén)檢查所見(jiàn)的肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大“三聯(lián)征”。(2)直腸肛管腫瘤，亦可有便血、疼痛和便不盡感等癥狀。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)和腫瘤標(biāo)志物等。(1)非手術(shù)治療：①口服石蠟油，增加纖維性食物，保持大便通暢，防治便秘；②排便后溫水坐浴；③局麻后擴(kuò)肛。【例題3】病史摘要： 男性，33歲，肛周疼痛5天，加重2天。查體：T ℃，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為肛門(mén)周圍膿腫。 2．鑒別診斷 (1)坐骨肛管問(wèn)隙膿腫，亦有局部持續(xù)疼痛、坐立不安，但全身感染癥狀明顯，并可有排尿和排便相應(yīng)的癥狀。 3．進(jìn)一步檢查 (1)血常規(guī)：WBC數(shù)增加，核左移； (2)診斷性穿刺：可吸出膿液。 (2)手術(shù)治療：在波動(dòng)最明顯處行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。 患者半年前，左肛旁紅、腫、痛約1周后，在門(mén)診切開(kāi)引流。約1月后，原處又腫痛，自行服藥和坐浴，分次流出少量膿血而減輕。 查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見(jiàn)異常。直腸指診，于左側(cè)齒狀線一個(gè)肛竇處稍硬，輕度觸壓痛，與外口問(wèn)可及條索樣管狀物；因患者疼痛，未作肛門(mén)鏡檢查。 診斷依據(jù)：??? (1)有肛旁膿腫切開(kāi)引流和局部炎癥反復(fù)發(fā)作、溢膿的病史； (2)檢查可見(jiàn)外瘺口，指診所及符合內(nèi)口和瘺管。 (2)炎癥性腸病(Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核等)也可引起肛瘺，應(yīng)注意有無(wú)此類疾病，進(jìn)行檢查鑒別。 (2)碘油瘺管造影檢查：必要時(shí)進(jìn)行，以除外復(fù)雜肛瘺等。 4. 治療原則 (1)一般處理：坐浴，注意局部衛(wèi)生，做好術(shù)前準(zhǔn)備； (2)手術(shù)治療：原則是將肛瘺切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，：①瘺管切開(kāi)術(shù)，②掛線療法。右肩部受傷后腫痛。左手托右前臂來(lái)診。未排二便。糖尿病史20余年。心肺(一)。右肩部腫脹、壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)盂無(wú)空虛，Dugas征陰性。 輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)正X線片顯示：右肱骨外科頸多處骨折線，周圍多個(gè)小骨碎片，向外側(cè)成角移位。 (2)檢查見(jiàn)局部腫脹、壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 2．鑒別診斷 (1)肩關(guān)節(jié)脫位：肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動(dòng)障礙。X線檢查可以進(jìn)一步明確診斷。X線檢查可以進(jìn)一步明確有無(wú)骨折及脫位。肱骨干骨折 【例題】 病例摘要： 男性，26歲。 2小時(shí)前從高處墜落，右臂著地受傷。急診來(lái)院。未排二便。 查體：T ℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。右上臂中部腫脹，畸形，反常活動(dòng)。垂腕、各掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直，手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退。 輔助檢查：右上臂正側(cè)位X線片顯示：右肱骨中段多處斜行骨折線，見(jiàn)一個(gè)大碟形骨塊，周圍多個(gè)骨碎塊。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷即可明確。 2．治療方案 骨折合并神經(jīng)損傷，需急診手術(shù)治療。 (2)收入病房處理，做急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。 (3)術(shù)式：右肱骨干骨折神經(jīng)探查骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(鋼板或髓內(nèi)釘) (4)術(shù)后處理：①患肢中立位休息。③復(fù)查右肱骨中下段正側(cè)位X線片(含肘關(guān)節(jié))。⑤指導(dǎo)病人功能康復(fù)鍛煉。 1小時(shí)前玩耍時(shí)跌倒，手部著地受傷，傷后左肘部腫脹疼痛，不能活動(dòng)。病程中無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)呼吸困難，無(wú)胸腹痛。既往身體健康。前臂及手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血供均無(wú)異常。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？ 答： 1．臨床診斷：左肱骨髁上骨折。 (2)肱骨髁部骨折：根據(jù)臨床表現(xiàn)無(wú)彈性固定，腳髁部可觸到異常骨塊。但該病兒童比較少見(jiàn)，故不應(yīng)首先考慮，肘關(guān)節(jié)X線片檢查可以明確診斷。 (2)全麻或臂叢麻醉后按常規(guī)方法復(fù)位，透視或復(fù)查X線片見(jiàn)骨折良好復(fù)位后，用后側(cè)石膏托在屈肘位固定4～5周。屈肘角度的多少以能清晰地捫到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙來(lái)決定。位時(shí)，復(fù)位后骨折端較穩(wěn)定，但要注意遠(yuǎn)端肢體的血循環(huán)情況。在屈肘約50176。以同側(cè)腋窩部向上作反牽引。根據(jù)X線片表現(xiàn)，若有尺側(cè)或橈側(cè)移位，應(yīng)首先矯正?；?00176。也可用拇指頂住骨折遠(yuǎn)端，向遠(yuǎn)側(cè)推擠，同時(shí)用2～5指擠壓近折端同時(shí)緩慢屈肘，達(dá)到復(fù)位。如有移位隨時(shí)調(diào)整。橈骨下端骨折 【例題】 病歷摘要： 女性，65歲，右腕部摔傷后腫痛、畸形不能活動(dòng)3小時(shí)。急來(lái)我急診室。未排二便。心肺(一) 骨科?？茩z查：右腕部腫脹，側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。 輔助檢查右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右橈骨遠(yuǎn)端近似橫行骨折線，骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，略