【正文】 （九）當(dāng)患者病情不許可而要求出院，經(jīng)勸阻無(wú)效時(shí)，由患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)，按“自動(dòng)出院”辦理。三、患者溝通和知情同意告知記錄的管理（一）有需要溝通的情況時(shí)，病歷中應(yīng)有相應(yīng)的溝通記錄。（二）按規(guī)定需要患者或其家屬知情同意后才能進(jìn)行的診療處置，在病歷中有相應(yīng)的知情同意告知記錄。（四）醫(yī)院建立和完善各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)服務(wù)流程的患者溝通和知情同意告知管理機(jī)制，保證溝通和知情同意告知的渠道暢通，落實(shí)患者溝通和知情同意告知的考核、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中需開(kāi)具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容由護(hù)士或醫(yī)師實(shí)施，醫(yī)囑執(zhí)行完畢后由執(zhí)行者簽名。手術(shù)中或搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)保留空安瓿，并在搶救記錄本上記載口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻根據(jù)救治情況補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑為需每日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤時(shí)，直接書(shū)寫(xiě)與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名使其失效；取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑左側(cè)標(biāo)注紅色“取消”字樣，并在執(zhí)行欄內(nèi)或醫(yī)囑右側(cè)用紅筆簽名。（五）手術(shù)醫(yī)囑和藥物皮試開(kāi)具在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，藥物皮試單獨(dú)一行書(shū)寫(xiě)。（六）手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。（七）患者住院后及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑，手術(shù)或轉(zhuǎn)科后及時(shí)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，需延遲執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在醫(yī)囑中注明執(zhí)行時(shí)間并向護(hù)士告知清楚。15．處方制度患者在門(mén)（急）診就診，進(jìn)行診斷治療需要用藥時(shí)，接診醫(yī)師須開(kāi)具處方，患者憑處方劃價(jià)交費(fèi)后到藥房取藥。（一）接診醫(yī)師根據(jù)診治需要開(kāi)具處方，成人患者開(kāi)具普通處方，急診患者開(kāi)具急診處方，14歲以下患者開(kāi)具兒科處方。（二）醫(yī)師開(kāi)具的處方在當(dāng)日有效，特殊情況下經(jīng)醫(yī)師簽名可延長(zhǎng)有效期，處方有效期最長(zhǎng)不超過(guò)3天。（四）每張?zhí)幏介_(kāi)具的藥品不超過(guò)5種，藥品總量不超過(guò)一周；有特殊使用要求的藥物，取藥后應(yīng)向患者交待注意事項(xiàng)。醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品時(shí)，使用淡紅色專(zhuān)用處方。住院患者使用麻醉和精神藥品時(shí)，主治醫(yī)師須開(kāi)具麻醉和精神藥品處方。鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用，鹽酸哌替啶處方為一次用量，限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。（九）為癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的注射劑處方不得超過(guò)3日常用量，其他劑型處方不得超過(guò)7日用量，控緩釋制劑處方不得超過(guò)15日用量。16．病歷書(shū)寫(xiě)制度一、按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容和時(shí)限要求，及時(shí)完成住院患者的醫(yī)療文書(shū)記錄。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。首次病程記錄于患者住院8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院者于2小時(shí)內(nèi)完成。（三）患者住院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每周有2次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（四）患者住院3天內(nèi)，每日有病程記錄。出院當(dāng)日記有病程記錄。外院醫(yī)療文書(shū)如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文書(shū)附于本院病歷中。二、病歷重點(diǎn)內(nèi)容要求（一）危重病歷和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)師和患者親屬雙方簽名的病危病重通知書(shū)及搶救（死亡情況）記錄。（三）手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書(shū)，三級(jí)和四級(jí)手術(shù)有術(shù)前討論記錄。（五）輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書(shū)、病程記錄中有關(guān)輸血的記載、輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及輸血編碼標(biāo)簽；手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中有關(guān)輸血情況的記載。（一）按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。四、電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有以下功能：（一）為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。（二）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。（三）具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。（一）準(zhǔn)確填寫(xiě)疾病編碼，按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD10編碼執(zhí)行。主要診斷指對(duì)身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（三）填寫(xiě)詳細(xì)的病理診斷，包括各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，以及術(shù)中冰凍的病理結(jié)果和病理號(hào)。（五）準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級(jí)別和切口愈合等級(jí)以及麻醉方式。（二）出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷的歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。復(fù)印病歷或復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。（五）醫(yī)院設(shè)有病歷質(zhì)量管理組織，進(jìn)行科室、主管職能部門(mén)、病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病歷質(zhì)量控制并定期開(kāi)展工作。17．醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)是指以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)），醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理，對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師實(shí)行資格授權(quán)管理和對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施專(zhuān)門(mén)管理。第一類(lèi)指安全性、有效性確切，通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第三類(lèi)指具有涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布。不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實(shí)行第三方技術(shù)審核。醫(yī)院開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)或者第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)前，向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)審定第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核結(jié)論實(shí)行合議制。根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見(jiàn)形成技術(shù)審核結(jié)論。將醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)材料、審核成員書(shū)面審核意見(jiàn)、審核成員信息、審核結(jié)論等材料予以永久保存。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展的第二類(lèi)及第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)建立醫(yī)療技術(shù)目錄和檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估。醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一時(shí)，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。醫(yī)院出現(xiàn)下列情形之一時(shí)，需報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)，決定是否重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核：（一）與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的；（二）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開(kāi)展的。異種干細(xì)胞治療技術(shù)、異種基因治療技術(shù)、人類(lèi)體細(xì)胞克隆技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)不得應(yīng)用于臨床。對(duì)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施授權(quán)管理。包括建立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)師授權(quán)的復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理詳見(jiàn)《手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理制度》。醫(yī)院定期對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)的操作醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督核查，確認(rèn)操作醫(yī)師的資質(zhì)和授權(quán)符合醫(yī)院管理規(guī)定，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。（一）立項(xiàng) 實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)申請(qǐng)表》，提供新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的理論依據(jù)、臨床前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果、技術(shù)力量、具體實(shí)施方案、目的、預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，由科主任審閱并簽字同意后，上報(bào)醫(yī)院主管職能部門(mén)。實(shí)施新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目前，須向接受新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的患者及其家屬履行告知義務(wù)，簽署使用新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的協(xié)議書(shū)。新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的日常管理工作，由該項(xiàng)目的監(jiān)控醫(yī)師完成。主管職能部門(mén)召開(kāi)醫(yī)院專(zhuān)家學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否在臨床全面開(kāi)展?？浦魅沃苯訁⑴c新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展，并作好科室新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好有關(guān)資料的記錄和保存。對(duì)新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)的中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)由臨床科研項(xiàng)目承辦科室提出申請(qǐng)，提交科研項(xiàng)目論證報(bào)告，主管職能部門(mén)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審批。臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)，按照醫(yī)療技術(shù)管理制度實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，重點(diǎn)對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師資質(zhì)和授權(quán)管理。一類(lèi)技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核和主管職能部門(mén)批準(zhǔn)，二、三類(lèi)技術(shù)報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。二、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。一、科室醫(yī)療管理住院患者診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行主管醫(yī)師診療管理負(fù)責(zé)制，進(jìn)行分級(jí)管理。診療小組的組長(zhǎng)（主管醫(yī)師）由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。科室應(yīng)及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。科室及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。醫(yī)院有制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范的相關(guān)批準(zhǔn)與試行的程序。對(duì)制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)。用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。主管職能部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)督管理，針對(duì)存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改。（二）危重癥患者實(shí)施救治危重癥患者應(yīng)收住有救治條件的病房，如搶救室和監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治；嚴(yán)重疾患或多臟器功能不全的患者需收住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行診療。如相應(yīng)病種患者不能納入臨床路徑管理時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)在病歷中說(shuō)明原因，并有主管醫(yī)師和患者雙方簽署的知情同意書(shū)。四、醫(yī)療過(guò)程管理（一）進(jìn)行患者病情評(píng)估臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。（二）臨床檢查質(zhì)量控制嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率和臨床檢查適宜性進(jìn)行定期分析和評(píng)價(jià)。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施并加以落實(shí)。（五）侵入性診療操作管理侵入性診療操作是指診療器械侵入人體各種組織器官的操作，需經(jīng)患者和其親屬同意后方可進(jìn)行?；颊吆?或其家屬不同意或拒絕時(shí)，醫(yī)師不能進(jìn)行侵入性診療操作，但須患者及其家屬簽署不同意或拒絕侵入性診療操作的書(shū)面意見(jiàn)并簽名。一般侵入性診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺等可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)進(jìn)修醫(yī)師實(shí)施，有本院醫(yī)師在場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。侵入性診療操作在病區(qū)治療室或?qū)Ｓ梅块g內(nèi)進(jìn)行；特殊情況下需在病床邊進(jìn)行時(shí)，應(yīng)加擋屏風(fēng)，且患者家屬需回避。（六）出院指導(dǎo)與隨訪患者出院時(shí)，主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）進(jìn)行定期隨訪，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等。主管職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)。五、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理主管職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物、侵入性診療操作和重點(diǎn)部門(mén)如急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等按照管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，實(shí)施監(jiān)督管理。醫(yī)院對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查。六、醫(yī)療文書(shū)管理（一）按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容和時(shí)限要求，及時(shí)規(guī)范完成住院患者的醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)記錄。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，有手術(shù)醫(yī)師簽名。首次病程記錄于患者住院8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院者于2小時(shí)內(nèi)完成。外院醫(yī)療文書(shū)如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文書(shū)附于本院病歷中。（二）病歷重點(diǎn)內(nèi)容要求危重和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)患雙方簽名的病危病重通知書(shū)及搶救或死亡記錄。手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書(shū)，三級(jí)和四級(jí)手術(shù)有術(shù)前討論記錄。輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書(shū)、有關(guān)輸血的病程記錄、輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及輸血編碼標(biāo)簽；手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中有關(guān)輸血情況的記載。按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（四）電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。（五）主管職能部門(mén)定期對(duì)臨床科室的住院運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保住院病歷的重要項(xiàng)目不缺項(xiàng)，記錄及時(shí)完整。有縮短平均住院日的具體措施，包括解決影響縮短平均住院日各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)的等候時(shí)間（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等），應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床診療管理情況進(jìn)行定期檢查，每季度公布檢查結(jié)果并進(jìn)行通報(bào)。科室制定有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。科室定期進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。建立科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分