【正文】 及空勤組成員間的心理相容性；　　b．　　　　空勤組成員最近一次大體檢的時(shí)間、結(jié)論，患有何種疾病及治療情況，既往病史，體質(zhì)、飛行耐力和航空生理訓(xùn)練等；　　c．　　　　事故前24小時(shí)內(nèi)空勤組成員的健康狀況，出勤前的體檢和觀(guān)察結(jié)果，是否符合飛行條件；　　d．　　　　事故前72小時(shí)內(nèi)空勤組成員的生活起居(飲食、睡眠、鍛煉、作息、疾病、吸煙、飲酒、服藥等)情況，精神狀況，以確定其健康狀況和飛行能力；　　e．　　　　空勤組成員在事故發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的生理、心理表現(xiàn)，是否發(fā)生疾病、疲勞等不良反應(yīng)當(dāng)，是否有失能現(xiàn)象；　　f．　　　　 檢查和分析空勤組成員的傷亡原因，對(duì)采集到的人體組織、體液等醫(yī)學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理、毒理和生化檢查，必要時(shí)進(jìn)行尸體解剖，儀查明有無(wú)藥物、酒精作用，或潛在疾病；　　g．　　　　根據(jù)機(jī)上或其他人員遺體上的傷痕和衣物上的痕跡，進(jìn)行傷亡原因機(jī)理分析和航空器發(fā)生事故時(shí)的受力分析，判斷航空器發(fā)生事故時(shí)飛行人員的操縱動(dòng)作和航空器的飛行狀態(tài)?？盏赝ㄔ?huà)錄音復(fù)制過(guò)程不得使用任何降噪設(shè)備。整理文字工作應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查員監(jiān)督下進(jìn)行，必要時(shí)請(qǐng)空管人員協(xié)助?！　「鶕?jù)雷達(dá)錄像繪制航空器的地面航跡圖，注明記錄中所有代號(hào)的意義及整理的時(shí)間、地點(diǎn)和人員，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　時(shí)間、航空器航跡顯示；　　b．　　　　　發(fā)話(huà)人或發(fā)話(huà)人代號(hào)；　　c．　　　　　讀出的記錄資料；　　d．　　　　　有疑問(wèn)或難以理解的記錄資料；　　e．　　　　　整理人員的附注。　　7．8．2 值班管制員的調(diào)查　　調(diào)查所有參與本次飛行活動(dòng)的空中交通管制人員是否具備上崗資格、相應(yīng)的上崗證書(shū)及證件的有效性，身體健康狀況，以及本次飛行中空中交通管制的實(shí)施情況?！　?．8．4 航行資料的調(diào)查　　調(diào)查空中交通管理有關(guān)單位的各種值班記錄以及與本次飛行有關(guān)的航行資料和一、二級(jí)航行通告、資料檔案等?！　?．9 適航性調(diào)查　　調(diào)查航空器的設(shè)計(jì)、制造、使用、維護(hù)、資料等情況，確定航空器在事故發(fā)生之前的適航性。　　7．10 飛行記錄器調(diào)查　　a．　　　　　對(duì)駕駛艙話(huà)音記錄器的記錄進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，由有關(guān)專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組的專(zhuān)家進(jìn)行辨聽(tīng)，整理艙音記錄信息的文字記錄，并與空地通話(huà)記錄的內(nèi)容核對(duì)?！　．　　　　　轉(zhuǎn)錄飛行數(shù)據(jù)記錄器的記錄信息，使用適配的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行譯碼，檢查校驗(yàn)數(shù)據(jù)的可靠性。與有關(guān)專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組配合進(jìn)行事故原因綜合分析，編寫(xiě)最終譯碼分析報(bào)告?！　?．11 勤務(wù)保障調(diào)查　　調(diào)查各項(xiàng)飛行保障工作情況，包括機(jī)場(chǎng)設(shè)施、設(shè)備、車(chē)輛、油料、航材、供氣、供電等。　　7．11．2 油料調(diào)查　　調(diào)查航空器所添加的油料(燃油、滑油、液壓油、精密潤(rùn)滑油)的最近一次的化驗(yàn)結(jié)果，檢查最后一次添加油料的數(shù)量和手續(xù)，確定起飛前機(jī)載各種油料的實(shí)際數(shù)量，事故發(fā)生時(shí)的剩余數(shù)量。　　7．11．3 供氣供電調(diào)查　　調(diào)查航空器所充氣體(冷氣、氮?dú)?、氧?的制備日期、純度和填充情況，以及該機(jī)的起動(dòng)電源車(chē)和電源設(shè)備情況?！　?．11．5 其他調(diào)查　　調(diào)查客運(yùn)、貨運(yùn)、食品、客艙清潔等保障工作情況，以及機(jī)場(chǎng)的鳥(niǎo)類(lèi)活動(dòng)的情況，確定這些工作是否對(duì)事故的發(fā)生發(fā)展有影響?！　．　　　　　審查本次飛行營(yíng)運(yùn)人員的上崗資格及在本次飛行營(yíng)運(yùn)中的情況。確定事故后每位乘員在事故現(xiàn)場(chǎng)的位置及傷亡情況。調(diào)查機(jī)載貨物、郵件、行李在事故現(xiàn)場(chǎng)的散落情況。　　b．　　　　　調(diào)查有無(wú)劫機(jī)等事件發(fā)生，機(jī)組人員是否受到威脅或襲擊?！　．　　　　　調(diào)查地面安全檢查情況，包括旅客和手提行李、交運(yùn)行李、貨物、郵件等的安全檢查情況，以及航空器警衛(wèi)情況?！　．　　　　　 調(diào)查旅客中是否有故意破壞航空器的可疑對(duì)象?！　．　　　　　調(diào)查事故發(fā)生后撤離行動(dòng)的實(shí)施情況，如應(yīng)急出口的使用，應(yīng)急設(shè)備的使用，撤離時(shí)人員造成的傷害，旅客提供的幫助，撤離的時(shí)機(jī)和時(shí)間，撤離時(shí)所遇到的困難，水上迫降情況等。　　b．　　　　　調(diào)查待命的各類(lèi)工具、設(shè)備、車(chē)輛和人員情況。　　d．　　　　　調(diào)查救援單位到達(dá)的時(shí)間和救援工作完成的時(shí)間?！　．　　　　　 調(diào)查事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)情況?！　?．1 注意事項(xiàng)　　專(zhuān)項(xiàng)試驗(yàn)、驗(yàn)證一般包括試驗(yàn)科目確定、試驗(yàn)件選取、試驗(yàn)件運(yùn)輸、試驗(yàn)實(shí)施、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析、試驗(yàn)報(bào)告等階段?！　?．2．飛行數(shù)據(jù)和艙音記錄的研究分析　　首先應(yīng)當(dāng)對(duì)記錄器進(jìn)行檢查，查看記錄器的外部損壞情況，檢查接口是否完好，確定記錄器是否可以正常工作，并直接進(jìn)行數(shù)據(jù)或聲音轉(zhuǎn)錄?！　?duì)已經(jīng)破損的記錄器要進(jìn)行分解檢查，確定內(nèi)部記錄介質(zhì)是否可用。整個(gè)處理過(guò)程應(yīng)當(dāng)用攝像機(jī)真實(shí)記錄，特別是有破損時(shí)，一定要詳細(xì)記錄破損情況。復(fù)制時(shí)應(yīng)當(dāng)采用內(nèi)錄方式，不得使用任何降噪、混響等裝置，以免破壞或損失信號(hào)。　　進(jìn)行飛行數(shù)據(jù)譯碼前，要取得該航空器的譯碼數(shù)據(jù)庫(kù)文件，建立并驗(yàn)證準(zhǔn)確的譯碼數(shù)據(jù)庫(kù)?！　∮涗浶畔⒌木C合分析應(yīng)當(dāng)由記錄器小組與其他有關(guān)專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組共同進(jìn)行。飛行信息還可以提供給計(jì)算機(jī)和模擬機(jī)，進(jìn)行各種模擬、仿真等分析工作?！　?．3　非遺失性存儲(chǔ)器試驗(yàn)分析　　非遺失性存儲(chǔ)器試驗(yàn)分析是通過(guò)提取機(jī)載計(jì)算機(jī)中非遺失性存儲(chǔ)器上的記憶信息，分析確定機(jī)載設(shè)備和航空器系統(tǒng)的工作狀況或故障情況，它特別適合于分析確定機(jī)載設(shè)備和系統(tǒng)內(nèi)部的狀況。在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中應(yīng)當(dāng)特別注意搜集和保護(hù)這些設(shè)備。非遺失性存儲(chǔ)器試驗(yàn)需要在該設(shè)備的制造廠(chǎng)或有相應(yīng)維修資格的維修廠(chǎng)的測(cè)試臺(tái)上進(jìn)行。　　8．4 機(jī)體殘骸試驗(yàn)分析　　對(duì)航空器機(jī)體殘骸進(jìn)行分析，確定航空器損壞形式。對(duì)某些涉及動(dòng)力裝置或系統(tǒng)的事故，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行局部殘骸拼湊?！　?yīng)當(dāng)用失效分析技術(shù)對(duì)初始破壞件進(jìn)行斷口和材料質(zhì)量分析，確定其破壞機(jī)理，最后綜合其他調(diào)查結(jié)果得出破壞原因?！　∵M(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸拼湊，排除二次破壞件、墜毀損壞件、燒傷件等，找出初始破壞件分析破壞原因?！　?duì)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行分解檢查，確定故障部位或初始破壞件。對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)附件系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和檢查。試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)注意對(duì)殘骸的保護(hù)。　　根據(jù)調(diào)查獲得的航空器起飛重量、重心數(shù)據(jù)，結(jié)合航空器飛行時(shí)間、發(fā)動(dòng)機(jī)燃油消耗量、油箱使用順序等數(shù)據(jù)，計(jì)算航空器的重量和重心變化情況，確定重量和重心是否出現(xiàn)偏差，分析其對(duì)飛機(jī)性能的影響以及與本次事故的關(guān)系，查明重量和重心位置出現(xiàn)偏差的原因。分析應(yīng)當(dāng)從獲取證詞的時(shí)間，證人的職業(yè)、文化程度、經(jīng)歷、品德和素質(zhì)，證人證詞的連續(xù)性、復(fù)雜性和相關(guān)性，證人證詞之間的差異和類(lèi)同等方面進(jìn)行?！　?．9 模擬試驗(yàn)分析　　對(duì)分析結(jié)果不能在真實(shí)條件下試驗(yàn)驗(yàn)證時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能通過(guò)模擬試驗(yàn)、計(jì)算機(jī)仿真、飛行模擬等手段進(jìn)行驗(yàn)證和分析，以便再現(xiàn)事故過(guò)程、演示系統(tǒng)失效后果、比較實(shí)際飛行與正常飛行的差異、了解機(jī)組對(duì)異常情況的反應(yīng)當(dāng)和采取應(yīng)當(dāng)急措施的可能性等，并以直觀(guān)的圖形、圖象等方式給出試驗(yàn)結(jié)果?！　?．10 其他研究和試驗(yàn)　　根據(jù)事故調(diào)查的需要，進(jìn)行其他項(xiàng)目的研究與試驗(yàn)分析?！　?．2 排列事故事件鏈　　應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和試驗(yàn)分析結(jié)果進(jìn)行綜合分析。事件之間應(yīng)當(dāng)有邏輯上的聯(lián)系。如果事故的應(yīng)急處置過(guò)程中出現(xiàn)傷亡事件，也應(yīng)當(dāng)將這些事件按照因果關(guān)系另行排列事件鏈?！　?．3 事故原因綜合分析　　根據(jù)事故事件鏈中的因果關(guān)系，確定其中屬于原因性的事件，并分析和找出促使事故發(fā)生的其他因素。查找事故原因的分析工作應(yīng)當(dāng)進(jìn)行到可以提出明確可行的防止類(lèi)似事故再次發(fā)生的安全措施為止?！　?duì)事故調(diào)查結(jié)論的陳述應(yīng)當(dāng)是鑒定性的，不必?cái)⑹鲎C據(jù)?！　?1．安全建議　　為了預(yù)防同類(lèi)事故的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關(guān)部門(mén)提出改進(jìn)安全的建議。安全建議是事故調(diào)查報(bào)告的組成部分。建議中一般只提出落實(shí)建議的部門(mén)和改進(jìn)要求，建議采取的行動(dòng)應(yīng)當(dāng)是原則性的，不必提出改進(jìn)行動(dòng)的具體措施?！　?2．事故調(diào)查報(bào)告　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織完成。事故調(diào)查報(bào)告的表述應(yīng)當(dāng)完整、準(zhǔn)確、清晰。小組報(bào)告作為事故調(diào)查報(bào)告的附件。　　小組報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：　　a．　　　　　本小組負(fù)責(zé)人和成員的姓名、職務(wù)、所屬部門(mén)及具體負(fù)責(zé)的調(diào)查工作；　　b．　　　　　本小組調(diào)查活動(dòng)的主要過(guò)程；　　c．　　　　　進(jìn)行調(diào)查所獲得的所有事實(shí)，不能因認(rèn)為與事故無(wú)關(guān)而舍棄某些事實(shí)；　　d．　　　　　所進(jìn)行的各種檢查、鑒定、試驗(yàn)及其正式報(bào)告；　　e．　　　　　分析各種事實(shí)與事故的關(guān)系；　　f．　　　　　 影響飛行安全的其他因素；　　g．　　　　　調(diào)查中尚未解決的問(wèn)題；　　h．　　　　　調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù)；　　i．　　　　　 安全建議。　　在小組調(diào)查中如果存在不同意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)將該意見(jiàn)和提出者的姓名、聯(lián)系方法等一并作為小組報(bào)告的附件上報(bào)，由調(diào)查組組長(zhǎng)召集有關(guān)部門(mén)和人員協(xié)商解決。技術(shù)復(fù)審會(huì)的目的是在編寫(xiě)事故調(diào)查報(bào)告前，審查專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組職責(zé)內(nèi)的所有工作是否都已完成，審查小組報(bào)告的的全面性和準(zhǔn)確性，解決專(zhuān)業(yè)小組調(diào)查中存在的不同意見(jiàn)。　　調(diào)查組組長(zhǎng)可以在技術(shù)復(fù)審會(huì)上組織對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行討論分析，并征詢(xún)對(duì)事故調(diào)查報(bào)告的意見(jiàn)和建議?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告草案應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長(zhǎng)、各專(zhuān)業(yè)調(diào)查小組組長(zhǎng)簽署。　　事故調(diào)查報(bào)告草案完成后，由事故調(diào)查組組長(zhǎng)提交給組織事故調(diào)查的部門(mén)?！　∈鹿收{(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和格式見(jiàn)附錄。　　被征詢(xún)意見(jiàn)的國(guó)內(nèi)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)在收到征詢(xún)意見(jiàn)通知后15天內(nèi)，以書(shū)面形式將意見(jiàn)反饋組織事故調(diào)查的部門(mén)?！　?2．4．2國(guó)外征詢(xún)意見(jiàn)　　根據(jù)國(guó)際民用航空公約附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》或者國(guó)際間雙邊協(xié)議的規(guī)定，組織事故調(diào)查的部門(mén)應(yīng)當(dāng)將一份完整的報(bào)告草案副本提供給參與事故調(diào)查的各國(guó)代表，征詢(xún)他們對(duì)報(bào)告的意見(jiàn)，并說(shuō)明：對(duì)報(bào)告的任何意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)在發(fā)出報(bào)告之日起的60天內(nèi)，以書(shū)面形式通知組織事故調(diào)查的部門(mén)，否則，將被視為對(duì)報(bào)告沒(méi)有意見(jiàn)。提出的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)是重要的、原則性的、有嚴(yán)重分歧的?！　?2．4．3反饋意見(jiàn)處理　　組織事故調(diào)查的部門(mén)應(yīng)當(dāng)將收到的征詢(xún)反饋意見(jiàn)交給事故調(diào)查組研究。事故調(diào)查報(bào)告草案及其修改草案、征詢(xún)意見(jiàn)及其采納情況應(yīng)當(dāng)一并提交組織事故調(diào)查部門(mén)的航空安全委員會(huì)審議。提出意見(jiàn)的部門(mén)可通過(guò)獲取最終的事故調(diào)查報(bào)告，了解意見(jiàn)的采納情況?！　?2．5 最終審查　　12．5．1最終審查　　上述工作完成后，組織事故調(diào)查部門(mén)的航空安全委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)事故調(diào)查報(bào)告草案進(jìn)行最終審查?！　∽罱K審查會(huì)可以采用答辯的方式進(jìn)行，由事故調(diào)查組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)說(shuō)明和解釋事故調(diào)查報(bào)告草案的內(nèi)容和調(diào)查工作的進(jìn)行過(guò)程，并回答有關(guān)問(wèn)題。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)在會(huì)議召開(kāi)前提前送達(dá)航空安全委員會(huì)委員，以便審查委員對(duì)報(bào)告進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的閱讀?！　?2．5．2報(bào)告期限　　事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)盡早完成。不能按期提交事故調(diào)查報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)向接受報(bào)告的部門(mén)提交書(shū)面的情況說(shuō)明。　　由民航總局或者地區(qū)管理機(jī)構(gòu)組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報(bào)告由民航總局批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)布?！妒鹿食醪綀?bào)告》應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起30天內(nèi)，送交國(guó)際民航組織和有關(guān)參加事故調(diào)查的國(guó)家?！　?3．重新調(diào)查和補(bǔ)充調(diào)查　　事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)國(guó)務(wù)院或者民航總局批準(zhǔn)，或者由民航總局轉(zhuǎn)發(fā)后，事故調(diào)查即告結(jié)束?！　∶窈娇偩謱?duì)地區(qū)管理機(jī)構(gòu)提交的事故調(diào)查報(bào)告審查后，可以要求組織事故調(diào)查的地區(qū)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查，也可以由民航總局重新組織調(diào)查?！　√岢鲋匦抡{(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的單位或個(gè)人，應(yīng)當(dāng)首先向民航總局事故調(diào)查職能部門(mén)提出申請(qǐng)，陳述進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查的理由，并附上說(shuō)明發(fā)現(xiàn)新證據(jù)或重大差錯(cuò)的有關(guān)資料。如果決定不進(jìn)行重新調(diào)查或補(bǔ)充調(diào)查，應(yīng)當(dāng)盡快將否決的理由通知申請(qǐng)單位或個(gè)人?！　?4．事故調(diào)查的結(jié)尾工作　　事故調(diào)查結(jié)束后，組織事故調(diào)查的部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)，對(duì)事故調(diào)查的文件、資料、證據(jù)等清理歸檔并永久保存，整理事故調(diào)查裝備，清退臨時(shí)管轄或租借的設(shè)備、工具、資料，保管重要?dú)埡?，深入研究事故調(diào)查中的新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步分析尚未解決的遺留問(wèn)題。　　格式　　事故調(diào)查報(bào)告由標(biāo)題、概述、正文和附錄四部分組成。　　2．概述　　在標(biāo)題之后編寫(xiě)概述部分，扼要介紹以下各項(xiàng)資料：　　a．　　　　　事故通知，事故調(diào)查部門(mén)和授權(quán)代表的名稱(chēng)，調(diào)查的組織，發(fā)布報(bào)告的部門(mén)和日期。　　3．正文　　正文由下列各部分組成：　　a．　　　　　事實(shí)情況；　　b．　　　　　分析；　　c．　　　　　結(jié)論；　　d．　　　　　安全建議?！　≌膬?nèi)容　　1．事實(shí)情況　　1．1 飛行經(jīng)過(guò)　　對(duì)以下資料作簡(jiǎn)要敘述：　　a．　　　　　航班號(hào)，飛行性質(zhì)，最后起飛地點(diǎn)和時(shí)間，預(yù)定著陸地點(diǎn)。　　c．　　　　　事故位置(經(jīng)、緯度，標(biāo)高)，相對(duì)于鄰近機(jī)場(chǎng)或城鎮(zhèn)、村莊的方位和距離，事故發(fā)生的時(shí)間?！　?．4 其他損壞　　簡(jiǎn)述航空器以外的其他物體因事故所受損壞的情況?！　．　　　　　如果需要，簡(jiǎn)述空勤組其他成員的資歷和經(jīng)驗(yàn)?！　?．6 航空器情況　　a．　　　　　簡(jiǎn)述航空器的適航情況及維修情況(包括飛行前或飛行中已知的與事故有關(guān)的故障現(xiàn)象)?！　．　　　　　所用燃料種類(lèi)和品質(zhì)情況?！　．　　　　　事故時(shí)的自然光照條件(日光、月光、曙光、暮光)。　　1．9 通信　　航空移動(dòng)和固定通信服務(wù)及其工作效能的有關(guān)資料。　　1．11 飛行記錄器　　飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置，回收時(shí)的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結(jié)果。除非是為了說(shuō)明航空器解體發(fā)生在碰撞之前，一般不需詳細(xì)說(shuō)明碎片的狀態(tài)和位置?！　?．13 醫(yī)療和病理資料　　簡(jiǎn)述航空醫(yī)學(xué)調(diào)查結(jié)果及其有關(guān)數(shù)據(jù)。　　1．14 失火　　如失火，說(shuō)明失火發(fā)生的時(shí)機(jī)、起因、性質(zhì)和所用滅火設(shè)備及其效力?！　?．16 試驗(yàn)及研究　　簡(jiǎn)述有關(guān)試驗(yàn)和研究的結(jié)果?！　?．18 新的、有效的調(diào)查技術(shù)　　如在調(diào)查中采用了新的、有效的技術(shù)，簡(jiǎn)述采用這些技術(shù)的理由和主要特點(diǎn)，同時(shí)在報(bào)告中相應(yīng)的部分說(shuō)明其結(jié)果?！　?．結(jié)論　　陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因。29 / 2