【正文】 I者用ARB替代。ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓90 mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐265 umol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。對(duì)STEM后LVEF≤、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 umol/L( mg/dl)，女性≤177 umol/L()，血鉀≤ mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。 八、右心室梗死有心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。預(yù)防和治療原則是維持有效的有心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。 九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭 急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。值班醫(yī)生要聯(lián)系床旁X線(xiàn)胸片可估價(jià)肺淤血情況。 輕度心力衰竭（KillipⅡ級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI，不能耐受時(shí)可改用ARB。適量應(yīng)用利尿劑。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量(10 ug/min)開(kāi)始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。1）和（或）多巴酚丁胺。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓90 mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30 mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓 18~20 mmHg，右心室舒張末期壓10 mmHg)，心臟指數(shù)明顯降低（無(wú)循環(huán)支持時(shí) L．minl．m2，輔助循環(huán)支持時(shí)~ L．min1．m2）。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。多巴胺3 ug．kg1．min1可增加腎血流量。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2~8 ug/min。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即聯(lián)系系胸外科手術(shù)治療。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。外科手術(shù)為對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。 3．乳頭肌功能不全或斷裂：常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線(xiàn)胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流。 （四）心律失常 1．室性心律失常：STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時(shí)處理。單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用B受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速(持續(xù)時(shí)間30 s)和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。但禁用I C類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。 3．AVB:STEMI患者AVB發(fā)生率約為7%，%。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB；一過(guò)性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者；沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患者。 十、出院前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。 超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。心肌缺血的評(píng)價(jià)方法包括運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動(dòng)圖檢查等。如患者有明顯的心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24—48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號(hào)疊加心電圖等可用于評(píng)價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測(cè)心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式胎肪酸以及膽固醇攝人( 200 mg/d)。注意識(shí)別患者的精神心理問(wèn)題并給予相應(yīng)治療。建議在STEMI后40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時(shí)90 d（血運(yùn)重建）后再次評(píng)估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)。STEMI心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中，植入ICD者的適應(yīng)證為STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀[紐約心臟協(xié)會(huì)( NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)且LVEF≤]和預(yù)期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能I級(jí)）且LVEF≤0. 30和預(yù)期壽命1年以上者。 2．藥物治療：若無(wú)禁忌證，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。接受PCI治療的STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類(lèi)藥物。 STEMI患者出院后應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理，應(yīng)控制血壓 140/90 mmHg(收縮壓不低于110mmHg)。對(duì)較大劑量他汀類(lèi)藥物治療后LDLC仍不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑。合并糖尿病的STEMI患者應(yīng)在積極控制飲食和改善生活方式的同時(shí)給予降糖藥物治療。過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制可能增加低血糖發(fā)生率并影響患者預(yù)后，相對(duì)寬松的HbAlc目標(biāo)值（如%）更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程長(zhǎng)、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者。 （二）康復(fù)治療 以體力活動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險(xiǎn)因素、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30~ 60 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走等），每周至少5d。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛和心力