【正文】 rn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 40 sig 2 tid . 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 富馬酸酮替芬片 1mg 40 sig 1mg Bid . 3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰粘不易咳出，且明顯咽痛。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)。 酮替芬具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。 該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，促進痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用進一步加強，影響痰液排出。 ? 結(jié)果： 按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無口干、咽痛癥狀。 10年前接觸油漆后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。診斷為支氣管哮喘中度持續(xù)。每月有 3～ 4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀。 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 富馬酸福莫特羅吸入劑（ ） 1支 sig 1吸 Bid 用藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，應(yīng)給予升級治療，按重度持續(xù)哮喘治療。按需吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。 2．每天吸入沙美特羅 100μg和福莫特羅 9μg，為兩個長效 β2受體激動劑（ LABA）重復(fù)使用。 ? 建議治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片（ ） 24 sig Bid ? 結(jié)果： 一個月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。一個月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個月中曾 3次夜間因氣喘而憋醒。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 硫酸沙丁胺醇緩釋片 20 sig 2＃ bid . 特布他林片 20 sig 1＃ tid . 用藥 1周來我院復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有減少。 ? 分析： 該患者處理有以下幾點不妥： 1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大 患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次 2粒，每日 2次。查看本次沙丁胺醇緩釋片發(fā)現(xiàn)規(guī)格為每粒 8mg。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的 2倍。 3．劑型和給藥途徑 β2腎上腺素受體激動劑首選吸入給藥。通過消化道和呼吸道進入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。 4．控制藥物 治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解癥狀藥物兩類。 ? 建議： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . ? 推薦治療方案合理性分析： 1. GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素 (500μg 倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )。 3. 吸入 β2腎上腺素受體激動劑合并使用茶堿類藥物，可加強松弛支氣管平滑肌的作用。 ? 結(jié)果： 按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。 1個月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)作，影響日?；顒樱?個月來多次夜間憋醒。肺功能： FEV1為預(yù)計值 75%。對塵螨及海鮮過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 茶堿緩釋片 24 sig bid . 2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。咽喉檢查未見充血和白斑。 ? 分析： 患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。該患者吸藥動作比較規(guī)范，故建議使用儲霧器。使用時先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對咽喉部的刺激作用。 ? B13病史摘要： 患者女性， 45歲，反復(fù)氣喘半年。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 布地奈德吸入劑（ 100μg） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 用藥 1個月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。遂將布地奈德吸入劑改為沙美特羅 /氟替卡松氣霧劑 (250μg)，1吸， Bid。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），按照 GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。且患者吸藥方法正確，按時規(guī)范用藥。 誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。 ? 建議： 清理地上和床上羊毛制品、長毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用品。應(yīng)用布地奈德吸入劑 200μg， Bid保持哮喘不發(fā)。 25年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，春季常見。診斷為支氣管哮喘。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。患者無其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 復(fù)方甲氧那敏膠囊 20 sig 2 tid . 1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無明顯緩解，且痰不易咳出。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。 ? 建議： 停用復(fù)方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥。 ? B15病史摘要： 患者男性， 58歲。食道癌術(shù)后三天出現(xiàn)胸悶、氣喘。 SaO2（吸空氣）為 85%?；颊哂泄谛牟∈?5年，哮喘史 30年，無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： （ 3L/min） 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h + 5%GS 250ml ivgtt Bid + 沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流霧化吸入 qid 第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。 從監(jiān)護記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第二、三天尿量只有 800ml和 960ml，但其補液量分別有4300ml和 3600ml。 ? 建議： ，調(diào)整長期醫(yī)囑將補液量減少，監(jiān)測 出入水量。 ? B16病史摘要： 患者男性， 27歲。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后反復(fù)發(fā)作。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 92%。無食物及藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑 1瓶 sig 2撳 prn 2周后門診復(fù)診，哮喘發(fā)作并無減少。 患者堅持使用倍氯米松氣霧劑，每天 2次，每次 2撳，吸藥方法正確。根據(jù) GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，哮喘輕度持續(xù)患者每天應(yīng)吸入倍氯米松 ≤500μg。 因為丙酸倍氯米松氣霧劑有 50μg/撳和 250μg/撳兩種規(guī)格。 ? 結(jié)果： 將規(guī)格為 50μg的倍氯米松氣霧劑換為250μg的，每天 2次，每次 1撳吸入，患者哮喘控制良好。 20年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，春季常見。 2周前患者出現(xiàn)夜間哮喘，給予布地奈德吸入劑每天 2次，每次 200μg吸入，茶堿控釋片每天 2次，每次 口服。 一周前，患者因吞咽困難，不能進食，遂置鼻飼管。晚上氣喘癥狀再次出現(xiàn)。茶堿控釋片通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達到勻速釋放的目的。藥物作用時間短，睡前給藥不能維持整個夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。給予鹽酸丙卡特羅片等長效 β2受體激動劑。也可晚上吸入長效 β2受體激動劑。 ? B18病史摘要： 患者女性， 42歲。 1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎每天都有癥狀，有 2次夜間發(fā)作。肺功能示： FEV1為預(yù)計值的 77%。對海鮮及酒精過敏，無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 1個月后門診復(fù)診，近 2周哮喘控制良好，日?；顒诱?，未發(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇氣霧劑。 ? 調(diào)整治療方案： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 100μg） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1支 sig 2撳 prn 2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。 GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少 3個月后，才可考慮降級治療。 ? 結(jié)果： 繼續(xù)沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg)，每天 2次吸入，達完全控制 3個月后，換用低劑量沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (100μg)，每天 2次吸入，哮喘控制一直良好。因“反復(fù)氣喘 55年，再發(fā) 2天”入院。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。肺功能： FEV1占預(yù)計值的53%。動脈血氣（吸空氣）： PH ， PaCO2 48mmHg， PaO2 55mmHg。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。 兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。該患者以往哮喘急性發(fā)作時，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。 患者茶堿中毒的可能性較大：① 茶堿有效血藥濃度范圍窄，個體差異大；② 患者為老年人，茶堿清除率降低；③ 平時經(jīng)?？诜辈鑹A，長時間使用可能導(dǎo)致蓄積。④ 左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。 ? 結(jié)果： 停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。 5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當(dāng)時沒有治療自行緩解。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。聽診：雙肺散在哮鳴音?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。換用沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 500μg，每天 2次，每次 1吸。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其長期治療方案應(yīng)為：吸入激素（每天 200～ 1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。該患者的控制藥物已達到重度持續(xù)哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不滿意。比如患者有沒有同時存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。依從性不好是導(dǎo)致藥物治療失敗的一個重要