【正文】 擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：委托人是指申請(qǐng)人。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書NO： 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。附申報(bào)資料資 料 名 稱 1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀汗鎴?bào)刊名稱公告日期保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委托書茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見表經(jīng)營(yíng)者名 稱許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字： 年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管理結(jié)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本 1 份，副本 份領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書NO：《 食品經(jīng)營(yíng)許可證 》注銷申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。附申報(bào)資料資 料 名 稱1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷申請(qǐng)書； 2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本； 3. 與注銷食品經(jīng)營(yíng)許可證有關(guān)的其他材料。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意 □不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；□同意 □不同意修改自備材料中的填寫誤；□同意 □不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；□同意 □不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；：其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：指定（委托）人是指申請(qǐng)人。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。 2. 按營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會(huì)信用代碼；如無社會(huì)信用代碼，則填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。 4. 住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。 6. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在□中打√。 8. 換證的適用范圍：1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證， 主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證。 附申報(bào)資料資料名稱1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書；、副本；；、操作流程等文件；、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事 故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨 設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方 式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料；，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 （合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全 第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。2. 中央廚房：□有，□無；3. 用餐配送單位：□是，□否；4. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù) (份）有效期(年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人 數(shù)（人）郵政編碼Email保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文 本均與原件一致。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委 托 書茲委托（委托） （代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：審批人員簽字：年月 日 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注 核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字　發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本