【正文】 蛋白、具有收斂和減少腸道蠕動的地芬諾酯等。 止瀉藥 ? 地芬諾酯（ Diphenoxylate,苯乙哌啶） ：是一類具有類似嗎啡樣 腸道運動抑制藥物 ，可作用于腸黏膜感受器，抑制腸道運動，促進(jìn)腸道水分吸收，用于腹瀉型 IBS的治療。 每次服 1～ 2片，每日 3次。 ? 適用于腹瀉較重的 IBS患者，但不宜長期使用。空腹或飯前半小時服藥可提高療效。 ? 感染性腹瀉患者慎用；腸梗阻和便秘的患者不宜應(yīng)用。 穩(wěn)定的膠體能保護(hù)受傷的腸黏膜 ， 刺激上皮細(xì)胞分泌粘液 ， 形成適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓 ，有助于緩解腹痛 、 腹脹和止瀉 。 ? 緩解并消除非感染性結(jié)腸疾病的癥狀 。一般 4周為一療程 。 服用本品期間 ， 大便成黑褐色為正?，F(xiàn)象 。 止瀉藥 思密達(dá)（ Smecta， 蒙脫石） ? 雙八面體蒙脫石， 系由雙四面體氧化硅單八面體氧化鋁組成的多層結(jié)構(gòu) ， 具有極高的定位能力。可 吸附多種病原體和毒素 ，將其固定在腸腔表面，而后隨腸蠕動排出體外，同時減少腸細(xì)胞的運動失調(diào)，恢復(fù)腸蠕動的正常節(jié)律， 維護(hù)腸道的輸送和吸收功能。 止瀉藥 思密達(dá)（ Smecta， 蒙脫石） ? 用法 ：成人每日 3次，每次 1袋，飯前服用，將本品溶于半杯溫水中送服。 ? 可能影響其它藥物的吸收， 必須合用時應(yīng)在服用思密達(dá)之前 1小時服用其它藥物 止瀉藥 ? 次碳酸鉍： 有保護(hù)胃腸黏膜及收斂止瀉作用 ，每次 ， 1日 3次 ， 飯前服 。 ? 可樂定 (Clonidine):是一種中樞作用的 α 2腎上腺素能受體激動劑， 可使左半結(jié)腸松弛 ,提高疼痛閾值，增加液體的吸收。但這類藥物的主要問題是體位性低血壓，患者服藥后可感到頭昏和疲勞。 ? 分類 ：①容積性瀉藥 (鹽類瀉藥 )或滲透性瀉藥：常用有硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、甘露醇、福松 (forlax)。③膨脹性瀉藥。 ? 副作用： 長期使用番瀉葉可 使結(jié)腸壁神經(jīng)叢受損 ， 發(fā)生瀉劑結(jié)腸 。 潤滑性瀉藥可 影響脂溶性維生素吸收 。 導(dǎo)瀉藥物 選用藥物 ? 應(yīng)以少有不良反應(yīng)及藥物依賴為原則。 刺激性瀉藥宜用于一次性峻瀉，或為了作腸道準(zhǔn)備。 ? 開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。 導(dǎo)瀉藥物 容積性瀉藥 ? 又稱鹽類瀉藥 ? 包括一些鎂或鈉的硫酸鹽、磷酸鹽、酒石酸鹽等。 導(dǎo)瀉藥物 容積性瀉藥 ? 硫酸鎂 ： 強(qiáng)瀉劑 ，服用大量濃度過高的溶液，可致脫水，鎂離子約 20％可吸收而經(jīng)腎排泄，腎功能不良者應(yīng)慎用。 ? 中樞抑制性藥物 (例如苯巴比妥 )中毒患者，不宜使用本品導(dǎo)瀉排除毒物，以免加重中樞抑制。 導(dǎo)瀉藥物 容積性瀉藥 福松 ? 優(yōu)點 ：①無結(jié)腸發(fā)酵過程，無腹痛和排氣反應(yīng)，不影響電解質(zhì)平衡；②無刺激作用，不影響腸黏膜的完整性；③不產(chǎn)酸；不改變腸道ＰＨ；不影響結(jié)腸的生理功能；④不含糖，糖尿病及需低糖飲食的患者均適用；⑤即使老年患者，長期服用亦安全。 ? 在消化道幾乎不被吸收， 幾乎沒有潛在的毒副作用。 ? 酸化腸道 ， 可治療肝昏迷 ? 有乳酸血癥的患者禁用 。通常在服用 8～ 12小時內(nèi)起效， ? 包括蓖麻油、波希鼠李皮流浸膏、番瀉葉、酚酞以及比沙可啶等。其他蓖醌衍生物如 番瀉葉、波希鼠李皮對腸神經(jīng)有毒性作用，長期使用可引起神經(jīng)源性假性腸梗阻 。 導(dǎo)瀉藥物 刺激性瀉藥 ? 雙苯甲烷類 酚酞 ：作用慢而持久 ， 有的可持續(xù) 3—4天 。 ? 蒽醌苷類：大黃 、 番瀉葉及蘆薈 等 。 也含有二羥基蒽醌 。 在腸內(nèi)僅有極少部分被消化 。 ? 主要適應(yīng)證為因不能用力排便者及因食物中缺乏蔬菜或粗糧等富纖維素成分者 。 ? 有腸道病者 ， 如腸粘連 、 狹窄 、 硬皮病 ， 或自主性神經(jīng)疾病時 ， 應(yīng)避免應(yīng)用 。 ? 長期服用可干擾脂溶性維生素 A、 D、 K以及鈣磷的吸收 。 ? 消化系常見病的藥物治療原則 炎癥性腸病 ? 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病 (Crohn disease， CD) ? 病因和發(fā)病機(jī)制不清楚 ? 可能為多種致病因素的綜合作用，主要與 自體免疫功能異常 有關(guān) ? 治療： 氨基水楊酸制劑 、激素和免疫抑制劑。后者可產(chǎn)生胃腸道癥狀和血白細(xì)胞減少，皮疹等不良反應(yīng)， ? 5ASA則是有效成分 ? 具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，從而減輕炎癥。 ? 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? 常用制劑有： ①美沙拉嗪 ：丙烯酸樹酯膜包裹的 5ＡＳＡ微粒壓片，在ｐＨ 6時溶解，使 5ＡＳＡ在末端回腸及結(jié)腸中緩慢釋放， 800ｍｇ相當(dāng)于ＳＡＳＰ～ ；② Pentasa(頗得斯安 )：系5ASA微顆粒，包以半滲透性的乙基纖維素，對結(jié)腸病變療效尤佳 (每日 3次，每次 )， 是另一種緩慢釋放形式的 5ＡＳＡ， 3ｇ； 炎癥性腸病 水楊酸制劑 ? ③ 奧柳氮 (Olsalazine)： 其結(jié)構(gòu)中由重氮鍵取代磺胺吡啶，并結(jié)合兩分子 5ＡＳＡ，藥物到達(dá)結(jié)腸后在腸菌的重氮還原酶作用下，破壞重氮鍵分解出 5ＡＳＡ，因此，該藥在結(jié)腸中產(chǎn)生很高濃度的 5ＡＳＡ，療效確切；④ 巴柳氮 (Balsalazide) 將 5ASA以重氮基連接在不起作用的攜帶物上的化合物，這種新的 5ASA化合物同樣需要經(jīng)細(xì)菌的偶氮基還原酶降解，方可釋放出 5ASA。⑥ Acacol： 5ASA包以樹脂 (EudragitS)。 ? 治療原則：減少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。 ? 加貝酯： 具有強(qiáng)力的抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖維蛋白溶酶、凝血酶系統(tǒng)及補體Ｃ 1的活力 ,能顯著減輕胰腺炎癥 ,消除疼痛。 ? 抑制胃酸分泌 ,提高胃內(nèi)ｐＨ值 ,能部分恢復(fù)血小板功能 ,使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 ,使胃蛋白酶失活 ,穩(wěn)定已形成的血栓。 胃內(nèi) pH 對止血過程的影響 ? 止血過程為高度 pH敏感性反應(yīng) ? 酸性環(huán)境不利止血 – pH 止血反應(yīng)正常 – pH 以下 止血反應(yīng)異常 – pH 以下 血小板解聚 CT延長 4倍以上 – pH 以下 血小板聚集及凝血不能 – pH 以下 纖維蛋白血栓溶解 010203040506070 pH聚集率沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志， 1998 不同 pH對血小板聚集率的影響 抑制胃酸治療上消化道出血 使胃內(nèi) pH持續(xù)維持在 6以上 ? 部分恢復(fù)血小板聚集功能 ? 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 ? 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 ? 持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 制酸劑在急性上消化道出血中的應(yīng)用 ? 質(zhì)子泵抑制劑 ? H2 受體阻滯劑 ? 早期、維持 ? 保持胃內(nèi) pH 上消化道出血的治療 ? (一 ) 綜合治療措施 （ 二 ） 抑酸和抗酸治療 （ 三 ） 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血： 降低門脈壓力 生長抑素 、 垂體后葉素等 （ 四 ） 全身和局部止血藥物 全身性止血藥物 ? 巴曲酶 (立止血或巴曲亭 ) 從蝮蛇毒液中提取 。 ? 在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血 。 全身性止血藥物 ? 止血敏 、 止血芳酸 ,6氨基己酸等藥物 ? 在上消化道出血時其止血作用尚不能肯定 。 局部止血藥物 ? 凝血酶 ? 直接作用于凝血過程的第三階段 ,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 ,后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊 ,使局部止血。 ? 用前須抽凈胃內(nèi)積血 ,用后應(yīng)變換體位 ,使之與創(chuàng)面充分接觸。 ? 用 5%～ 10%溶液 10～ 30ml口服 ,并立即用 4%碳酸氫鈉漱口 ,服后可改變體位使藥液作用于出血部位 。 ? 該藥系強(qiáng)酸配制 ,只作臨時應(yīng)用 ,濃度不宜太大 。 ? %氫氧化鋁凝膠 20ml內(nèi)口服 ,每日 3～ 4次 HP與胃腸道四種疾病密切相關(guān) 1 .慢性活動性胃炎 2. 消化性潰瘍 3. MALT淋巴瘤 4. 胃癌 幽門螺桿菌若干問題的共識意見 ? 疾病 必須 支持 不支持 不明確 ? 消化性潰瘍 Y ? 低級惡性 MALT淋巴瘤 Y ? 早期胃癌術(shù)后 Y ? 胃炎伴異常者 Y ? 計劃長期使用或正常使用 NSAIDS Y ? 有胃癌家族史 Y ? 預(yù)防胃癌 Y ? 無危險因素的個人希望治療者 Y ? 功能性消化不良 Y ? 胃十二指腸以外疾病 Y HP的治療 1999年，海南 “ HP若干問題共識意見 ”中推薦的治療方案： ? 一線： PP1+兩種抗生素 1~2W 鉍制劑 +兩種抗生素 H2RA+兩種抗生素 RBC+兩種抗生素 ? 二線： PP1+鉍制三聯(lián) HP根除方案中的抗生素選擇 ? 阿莫西林 — ? 克拉霉素 — ? 阿奇霉素 ? 四環(huán)素 — ? 痢特靈 ? 氧氟沙星 ? 甲硝唑 ? 替硝唑 消化性潰瘍 無酸無潰瘍 無 HP無潰瘍 無酸無 HP便無潰瘍 無 HP無 NSAIDS便無潰瘍 消化性潰瘍 十二指腸潰瘍 – 胃酸分泌過量 – 過量的胃酸進(jìn)入十二指腸 – 十二指腸粘膜受到損傷，形成潰瘍 – 幽門螺旋桿菌的感染 消化性潰瘍 胃潰瘍 – 酸分泌過量并不多見 – 胃動力障礙 – 十二指腸胃反流 – 胃粘膜受到損傷，胃潰瘍患者常伴有惡心、飽脹 動力障礙在胃潰瘍發(fā)病中的重要作用 潰瘍病的治療原則 2. 抑制胃酸分泌： H2RA、 PPIs 3. 保護(hù)胃粘膜 – 鉍制劑 ——果膠鉍、枸櫞酸鉍、復(fù)方猴頭沖劑 德諾、比特諾爾、先瑞 – 麥滋林 S – 達(dá)喜、硫糖鋁 – 瑞倍、惠加強(qiáng) G（ 吉法酯） 4. 促動力藥 GERD: 抗反流屏障 LES 胃食管連接部位的平滑肌 CD 膈肌與腹肌共同作用 膈食管筋膜 基礎(chǔ)壓 6 to 10 mm Hg LES (基礎(chǔ)壓 +15 to +60 mm Hg) CD (肋膈角 ) 基礎(chǔ)壓 +6 to +10 mm Hg 膈肌 腹內(nèi)韌帶 GERD發(fā)病機(jī)理的新認(rèn)識 ? 是 動力障礙 引起的 酸相關(guān)性疾病 ? 不僅是 LES功能障礙，食管收縮、胃的排空均有異常 ? 不僅是酸，要 重視十二指腸液對食管黏膜的損害 ? Barret食管是食管腺癌的癌前病變 ? 人群中約 20%每周有反流癥狀需要治療 胃酸 胃蛋白酶 重碳酸鹽 神經(jīng)末稍 1 2 3 細(xì)胞緊密連接 細(xì)胞間隙增寬 胃酸 –胃蛋白酶 (1) 破壞細(xì)胞連接 (2) 細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入 (3)胃酸 –胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍 酸是誘發(fā) GERD 癥狀的中心環(huán)節(jié) GERD – 3 種表現(xiàn)形式 Erosive esophagitis Barret Esophagus Nonerosive reflux disease 狹窄 潰瘍 GI 出血 食管腺癌 非典型癥狀 Fass, Am J GAs