開展創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院再動員---創(chuàng)三甲醫(yī)院工作綜述-閱讀頁
2025-06-10 08:01本頁面
【正文】 5百分位 75百分位 之上 之上 之上 之下 評審獲準通過的要求 第一至六章獲準通過的要求： 項目類別 第一至六章每章節(jié)各條 其中：核心標準 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 ≥ 95% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥ 80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 第七章獲準通過的要求： 項目類別 第七章 不良事件報告 第一節(jié) 第二節(jié) 第三節(jié) 第四節(jié) （每百床 /年） 甲等 前 60百分位 前 60百分位 前 60百分位 前 60百分位 ≥ 20例 乙等 前 80百分位 前 80百分位 前 80百分位 前 80百分位 ≥ 10例 各項標準條款要素審核能滿足要求的時限 項目類別 A級評審的時段 B級評審的時段 C級評審的時段 基本標準 : 對 12個月的各項 對 12個月的各項 對 12個月的各項 標準條款的評價 標準條款的評價 標準條款的評價 要素進行審核， 要素進行審核， 要素進行審核， 能完全符合要素 能基本 /部分符 很少 /未執(zhí)行要 的要求。 素的要求。 要素要求；或僅 或僅有 2個月完 有 3個月完全符 全符合。 （八）現(xiàn)場評審及評審準備 ? 通常情況抽 10— 12位專家進行現(xiàn)場評審檢查。 ? 檢查時間： 5天左右。醫(yī)院組織結構及服務總體介紹， 20分鐘。 。 ：了解領導間的交流情況及對待績效問題。提問 40分鐘。院長陳述 20分鐘。 現(xiàn)場檢查議程： 臨床追蹤檢查。包括臨床追蹤檢查、護理追蹤檢查、檢驗追蹤檢查、病理追蹤檢查、影像追蹤檢查、臨床用藥追蹤檢查、藥房管理追蹤檢查、病案管理追蹤檢查、信息管理追蹤檢查、員工管理追蹤檢查、醫(yī)院感染訪談追蹤、其他管理追蹤檢查等。 病歷檢查：查 10份出院病歷， 5份死亡病歷， 5份運行病歷。約 2小時左右。醫(yī)療、護理、質控、行政部門就某一質量安全項目改進的過程與績效作 15分鐘的陳述。 。約 1小時。 。 第七章的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全檢測指標。 共 7個方面：包括資源配置、工作負荷、治療質量、工作效率、患者負擔、資產運營；評審前 5年科研成果。 住院醫(yī)療質量方面的重點指標：重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與手術死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全） 3個結果質量為重點。 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 ? 三是單病種指標。 四是重癥醫(yī)學（ ICU）的過程與結果質量為重點的檢測指標。 六是醫(yī)院感染控制的檢測指標。 信息提供時限： 第四章： 首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前 6個月（半年）。 第七章： 首次參加二級醫(yī)院評審者，為評審前 24個月（兩年）數(shù)據(jù)。 質量信息提供方式： 一是直接調取由醫(yī)院提供病歷首頁信息錄入的全部數(shù)據(jù)。 質量信息用途： 一是 以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)、第六節(jié)部分或全部指標信息，按照 25百分位、中位數(shù)、 75百分位、四檔排位的結果。 DRGs評價： 醫(yī)院收治病種覆蓋廣度 DRGs組數(shù)，組數(shù)愈多，收治愈廣； 醫(yī)院收治病種覆蓋難度 病例組合指數(shù)值（ CMI值），即各醫(yī)療機構總病例的加權平均，數(shù)目愈大，難度愈高。 費用消耗指數(shù)：指數(shù)在 1左右，表示接近平均水平；小于1，表示醫(yī)療費用較低；大于 1，表示醫(yī)療費用較高。 低風險組死亡率：由于低風險組疾病本身引發(fā)的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因為臨床過程，因此，它是反映醫(yī)療質量的比較敏感的指標。以病種質量數(shù)據(jù)，開展過程質量的層次評估。二是有發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃。四是有醫(yī)療質量與患者安全管理工作方案。六是有二級醫(yī)院對口支援工作方案。 制度、操作規(guī)程、書面文檔 一是有診療規(guī)范或指南、藥物使用規(guī)范或指南。如：危重患者管理，圍手術期管理，輸血與藥物不良反應，有創(chuàng)診療操作等方面。如：急診科、手術室、內鏡室、重癥病房、產房、新生兒室、供應室等。如 :合理使用抗生素和其他藥品，合理使用血液和血液制品，圍手術期管理與手術分級，各類手術與介入操作、并發(fā)癥，麻醉操作，醫(yī)院感染的控制、檢測和報告，病歷內容的缺陷，急危重癥管理，醫(yī)療護理缺陷與糾紛，患者滿意度等。 ? 省的法規(guī)、規(guī)章制度、評審標準等。 （十）社會評價 主要在兩個方面： 一是病人滿意度測評。 病人滿意度調查測量表： 1.“住院病人 ” 對服務體會與滿意程度調查表。 3.“衛(wèi)生技術人員 ” 對醫(yī)院滿意度調查表。 5. “衛(wèi)生技術人員 ” 對實施 “ 臨床路徑與單病種質控 ”的評價表。 創(chuàng)二甲 必須人人參與 必須明確： 質量 ——醫(yī)院的生命 管理 ——醫(yī)院的核心 人才 ——醫(yī)院的根本 技術 ——醫(yī)療的關鍵 服務 ——醫(yī)療的基礎 安全 ——醫(yī)療的目的 效率 ——醫(yī)院的動力
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