【正文】 纖維組織的彈性和柔韌性 。 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失 ， 因此失去了對(duì)疼痛的保護(hù)機(jī)制 ， 加上運(yùn)動(dòng)功能障礙 ， 無力抵抗外力 ， 故無感覺區(qū)容易被灼傷 、 外傷 。 一旦發(fā)生了創(chuàng)傷 ，由于傷口有營(yíng)養(yǎng)障礙 ， 較難愈合 。 （ 1） 局部治療： ① 清創(chuàng) 、 換藥 ， 防止傷口感染 。 若創(chuàng)面無感染 ， 且有新鮮肉芽生長(zhǎng) ， 則用弱紅斑量或亞紅斑量照射創(chuàng)面 。 ④ 低頻電療法： TENS、 高壓低頻脈沖電療法 （ HVPC） 也能促進(jìn)傷口愈合 。 ⑥ 溫水?。哼@是日本學(xué)者主張并認(rèn)為是最好的方法 ， 可以改善局部血液循環(huán) 、 使創(chuàng)面凈化 、 促進(jìn)創(chuàng)面的新陳代謝 、 加速愈合 。 （ 2） 全身綜合治療： 如改善營(yíng)養(yǎng)狀況 ， 促進(jìn)神經(jīng)再生 ， 治療水腫 ， 控制糖尿病等 。 因此康復(fù)治療不僅應(yīng)盡可能使病人恢復(fù)功能 ， 也應(yīng)從節(jié)約著手 。 在出院計(jì)劃中 ， 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)病損的程度 、 范圍 、 部位、 目前的功能狀況 、 院外治療的條件等 ， 詳細(xì)制訂院外康復(fù)計(jì)劃 。 有條件的病人可以每天或隔天來醫(yī)院治療 ， 以后可以一周 、二周來一次 ， 接受醫(yī)生或治療師的指導(dǎo) 。 對(duì)出院病人非常重要 。 每天檢查幾次看有無受傷 ， 注意皮膚有無發(fā)紅 、 水皰 、 燙傷 、 青腫 、 抓傷 、 切傷等等 。 對(duì)皮膚有植物神經(jīng)功能障礙者 ， 可在溫水內(nèi)浸泡 20 min， 然后涂上油膏， 每天 1次 ， 可防止皮膚干燥和皸裂 。 注意手腳的保護(hù)，勞動(dòng)或工作時(shí)戴手套，在拿熱的杯、壺、金屬勺子時(shí)，用手套、厚棉布或毯子包著拿。腳的保護(hù)，選購(gòu)或訂做合適的鞋，內(nèi)有一層厚而軟的墊子，不要讓鞋帶在腳上磨來磨去。不要光著腳在滾燙的石頭或沙子上行走。 病人積極地參與家務(wù)活動(dòng) ， 如打掃衛(wèi)生 、 煮飯 、 種花及盡量生活自理 ， 是一種有效的功能訓(xùn)練 。 在家庭康復(fù)措施中 ， 家庭成員的參與和配合很重要 。 已建立了社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的地區(qū) ， 病人應(yīng)充分利用社區(qū)資源進(jìn)行康復(fù)治療 。 對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)病損 ， 如臂叢損傷的病人 ， 職業(yè)康復(fù)是必須考慮和接受的問題 。 第四節(jié) 常見周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 臂叢由 C5， 6， 7， 8和 T1神經(jīng)根組成 。 在根 、干 、 束部有神經(jīng)分支發(fā)出 ， 這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義 ， 如圖 252。 一、上肢神經(jīng)病損 （一）臂叢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷并不少見 ， 上肢的過度牽拉 、 鎖骨和第一肋骨骨折 、 肩關(guān)節(jié)脫位 、 鎖骨上窩外傷 、 刀刺傷 、 頸部手術(shù)等 ， 均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷 。 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷 、 干性損傷 、 束性損傷和全臂叢損傷四類 。①上臂叢神經(jīng)損傷（ C57）， 包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動(dòng)尚正常。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好。檢查時(shí)，可見手內(nèi)部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。 ? 神經(jīng)干損傷： 可分為神經(jīng)上干 （ C5， 6） 、 中干 （ C7） 、 和下干（ C8T1） 損傷 。 ②中干獨(dú)立損傷在臨床上少見 ， 除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外 ， 無明顯的臨床癥狀和體征 。 ? 神經(jīng)束損傷： 神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則 ， 根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷 。 ② 內(nèi)側(cè)束損傷 ， 出現(xiàn)尺 、 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根 、 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹 。 ? 全臂叢神經(jīng)損傷： 全臂叢損傷的后果嚴(yán)重 ， 在損傷早期 ， 整個(gè)上肢呈弛緩性麻痹 ， 各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 。 上肢感覺除了臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外 ， 其余全部喪失 。 肢體遠(yuǎn)端腫脹 ， 并出現(xiàn) Horner綜合征。 若胸 肩胛肌肉 （ 斜方肌 ） 萎縮 、 聳肩受阻 ， 提示上干節(jié)前損傷 。 肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別； ④ 確定損傷的范圍和程度； ⑤ 功能狀況評(píng)定 。 對(duì)于較復(fù)雜的損傷 ， 有時(shí)診斷有困難 、 或病情經(jīng)常變化， 康復(fù)計(jì)劃也應(yīng)及時(shí)隨之改變 。 （ 1） 減輕局部炎癥水腫 ， 促進(jìn)神經(jīng)再生： 可采用脈沖高頻透熱（ 短波 、 微波 ） 、 紅外線 、 激光照射 、 低中頻電療 、 磁療等物理治療；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 （ NGF、 bFGF、 神經(jīng)節(jié)苷酯 ） 、 維生素 、 改善微循環(huán)等藥物治療 。 對(duì)某些頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療 。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能力。 肌力達(dá) 3級(jí)以上時(shí) ， 應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí) 。 （ 5） 防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬： 按摩患肢各肌群 ， 被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)；超聲波 、 溫?zé)嶂委?、 中頻電療等物理治療能消炎消腫 ， 松解粘連；使用矯形器預(yù)防或矯正畸形 ， 對(duì)上臂叢損傷 ， 采用外展支架保護(hù)患肢 ， 對(duì)下臂叢損傷 ， 用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位 。 （ 6） 治療腫脹： 臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能 ， 也失去了對(duì)上肢靜脈的擠壓回流作用 ， 特別是當(dāng)肢體處于下垂位 、 關(guān)節(jié)屈曲攣縮 、腋部有疤痕攣縮時(shí) ， 易發(fā)生腫脹 。 對(duì)腋部疤痕攣縮可用音頻電療 、 超聲波 、 熱療 ， 或手術(shù)切除 。 應(yīng)該同情病人的處境 ，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病 ， 樹立信心 。 若保守治療 3個(gè) 1月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。 由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸 ， 肩關(guān)節(jié)的骨折脫位 ， 尤其是后脫位和肱骨上端骨折 ， 肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷 。 （二）腋神經(jīng)（ C5， 6） 損傷 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難 、 外旋無力 ， 三角肌萎縮 ， 失去肩部豐滿外形 ， 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙 。 治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮 。 肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的終末支 ， 支配喙肱肌 、 肱二頭肌 、肱肌和前臂外側(cè)皮膚 （ 見圖 253） 。 在肩 、 腋部的切割傷及撕脫傷可累及肌皮神經(jīng) ，但同時(shí)常伴有血管和其他的神經(jīng)損傷 。注意在肌肉發(fā)達(dá)的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動(dòng)作仍可存在。 該肌肉表淺 ， 病人能看到其收縮活動(dòng) ， 肌力鍛煉的方法也較簡(jiǎn)單 ， 病人易掌握 。 肌力達(dá) 3級(jí)以上時(shí) ， 進(jìn)行抗阻練習(xí) ， 啞鈴 、 沙袋 、 彈簧拉力器 、 甚至家庭日用品如水桶均可利用 。 酌情應(yīng)用物理治療和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療 。 臂叢后束分出腋神經(jīng)后 ， 即向下延續(xù)為橈神經(jīng) 。在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌 ， 在肱骨外上髁平面分為深支和淺支繼續(xù)下行 ， 支配前臂背側(cè)肌群 ， 如圖 254。 其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起 。 （四）橈神經(jīng)（ C58， T1） 損傷 橈神經(jīng)損傷后 ， 臨床上出現(xiàn)垂腕 、 垂指 、 前臂旋前畸形 、 手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙 。 橈骨小頭脫位可引起橈神經(jīng)深支損傷 ， 各伸指肌癱瘓 ， 但橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的功能存在 ，故無垂腕畸形 ， 亦無虎口背側(cè)皮膚感覺喪失 ?？祻?fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡(jiǎn)單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成 。 肱骨髁上骨折 、 肘關(guān)節(jié)脫位可引起正中神經(jīng)擠壓損傷 ， 在前臂下部和腕部 ， 正中神經(jīng)比較淺表 ， 易被銳器損傷 。 正中神經(jīng)在前臂上部損傷后 ， 橈側(cè)屈腕肌 、 屈拇指中指食指肌肉功能喪失 ， 大魚際肌萎縮 ， 出現(xiàn) “ 猿手 ” 畸形 ， 拇指不能對(duì)掌和外展 ， 橈側(cè)三個(gè)半手指感覺障礙 。 （五）正中神經(jīng)（ C68， T1） 損傷 要注意應(yīng)用支具使受累關(guān)節(jié)處于功能位 。 對(duì)于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀 、 大小 、 質(zhì)地的物體 ， 如絨布 、 硬幣 、鑰匙等日常用品 ， 先在直視下 ， 然后在閉眼時(shí)練習(xí) ， 使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體 。教育病人保護(hù)感覺障礙區(qū) ， 不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體 ， 防止發(fā)生燙傷 、 刺傷 、 壓迫潰瘍 。 尺神經(jīng)來自臂叢內(nèi)側(cè)束 。 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋 、肱骨髁上骨折 、 肘關(guān)節(jié)脫位 、 腕部切割傷 ， 肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎 ， 也是常見的損傷原因 。 小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失 。 。 訓(xùn)練手指分開 、 并攏和伸展運(yùn)動(dòng) ， 訓(xùn)練用手指夾物體 ， 先夾較大較厚的物體 ， 逐漸夾較薄的物體如撲克牌 、 紙張 。 尺神經(jīng)損傷后的感覺障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問題 ， 與正中神經(jīng)損傷一樣 ， 往往很難完全恢復(fù)原來的感覺 。 二、下肢神經(jīng)病損 股神經(jīng)是腰叢的最大分支 ， 由腰 2， 3， 4前支后股組成 。 股神經(jīng)的損傷比較少見 。 伸小腿 、 屈大腿無力 ， 不能登階梯和跳躍 ， 容易跌倒， 股四頭肌萎縮 ， 膝反射消失 ， 股前及小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙 。 肌力在 3級(jí)以下時(shí) ， 病人健側(cè)臥位 ， 用懸吊帶托住患側(cè)小腿 ， 進(jìn)行減重屈髖伸膝練習(xí) ， 配合以神經(jīng)肌肉電刺激 。 為防止屈膝攣縮 ， 可帶髖膝矯形器 （ HKO） 或護(hù)膝架 。 下行至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng) （ 圖 257） 。 腰椎間盤突出 、 脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根 。 坐骨神經(jīng)損傷部位高時(shí) ， 出現(xiàn)半腱肌 、 半膜肌 、 股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓 ， 小腿不能屈曲 ， 足及足趾運(yùn)動(dòng)完全消失 ， 呈 “ 跨閾步態(tài) ” 。 （二）坐骨神經(jīng)損傷 由于坐骨神經(jīng)的行程很長(zhǎng) ， 高位嚴(yán)重?fù)p傷后的恢復(fù)時(shí)間也很長(zhǎng) ， 易出現(xiàn)并發(fā)癥 。 脈沖高頻電療 、 低頻脈沖電流 、 激光照射和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生 ， 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉 、 運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力 ， 感覺訓(xùn)練 ，以 TENS、 經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平 、 封閉等緩解疼痛 。 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見 。 損傷后 ， 脛骨前肌 、 趾長(zhǎng)伸肌 、 趾短伸肌 、 腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌癱瘓 （ 圖 258） ， 出現(xiàn)足和足趾不能背伸 ， 足不能外展 ， 足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足 ， 足趾亦下垂 ， 行走時(shí)呈 “ 跨閾步態(tài) ” 。 運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙大 。 位 。 因足下垂和內(nèi)翻 ， 行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝 ， 因教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷 。 對(duì)不能恢復(fù)者 ， 可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激 。 脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌 、 比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓 、 足部感覺消失 （ 圖 259） ， 可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍 。 由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過度背伸 ， 跟腱反射消失 。 脛神經(jīng)部分損害時(shí) ， 常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛 ， 并伴有出汗和營(yíng)養(yǎng)障礙 。 訓(xùn)練足跖屈動(dòng)作 ， 做足跟提起練習(xí) 。 控制灼性疼痛癥狀 ， 可采用 TENS、 HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療 、 中頻電療 、 超聲波治療 、 封閉 ， 如無效可進(jìn)行脊髓電刺激治療 。 面神經(jīng)從腦干發(fā)出后經(jīng)內(nèi)耳門入內(nèi)耳道 ， 再穿過骨壁進(jìn)入面神經(jīng)管 ， 經(jīng)莖乳孔出顱 。 最常見的周圍性面神經(jīng)麻痹是面神經(jīng)炎 （ Bell氏麻痹 ）， 其次是面神經(jīng)帶狀皰疹病毒感染 （ RamsayHunt綜合征 ） 。 面部表情肌癱瘓 ， 即額紋變淺或消失 ， 眼睛不能閉合 ，鼻唇溝淺 ， 口角彎斜 ， 鼓腮無力 ， 吹哨不能 。 面神經(jīng)炎的癥狀和體征很典型 ， 診斷不難 。 強(qiáng)度 時(shí)間曲線檢查對(duì)面神經(jīng)麻痹的診斷和評(píng)定有重要價(jià)值 。 因此 ， 為正確指導(dǎo)和評(píng)價(jià)面神經(jīng)炎的康復(fù) ， 應(yīng)同時(shí)作額肌 、 眼輪匝肌和口輪匝肌的強(qiáng)度 時(shí)間曲線檢查 。 （ 1） 急性期：控制炎癥 、 水腫 ， 改善局部血液循環(huán) ， 減輕神經(jīng)受壓 。 （ 3） 恢復(fù)期： ① 物理治療 ， 如溫?zé)岑煼?、 高頻電療 、 神經(jīng)肌肉電刺激療法 （ NES） 、 離子導(dǎo)入 （ 導(dǎo)入碘 、 加蘭他敏 、 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等藥物 ） 、 激光照射 、 對(duì)重度面癱用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療 （高壓低頻脈沖電刺激 ） 可取得較好的效果 ， 方法是選陽白 、 下關(guān) 、 頰車等面部穴位為主穴 ， 合谷 、 內(nèi)關(guān) 、 風(fēng)池等為配穴 ， 每天治療 40min； ② 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：坐在鏡前進(jìn)行患側(cè)表情肌訓(xùn)練 。 每次每個(gè)肌肉收縮 2秒 ，連續(xù) 5次； ③ 按摩； ④ 輔助器具：若眼睛不能閉合 ， 在睡眠 、紅外線治療時(shí)或遇強(qiáng)風(fēng)時(shí)應(yīng)戴眼罩； ⑤ 面肌攣縮者可做鎂離子導(dǎo)入 、 痙攣肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯療法 ， 如注射苯酚溶液 、 肉毒桿菌毒素 、 射頻電凝 。 （ 2） 手術(shù)治療 對(duì)保守治療無效者可行面神經(jīng)與副神經(jīng)或膈神經(jīng)吻合術(shù) 、 乳突面神經(jīng)管切開