【正文】 周期 CTXbased, 大劑量化療 結(jié) 果 低危組 高危組 P OS 85% 70% 0 DFS %和 % ? 手術(shù)方式和放射治療的間隔顯著影響 DFS 風(fēng)險分組 OS DFS 低危組 80%177。 高危組 50% 177。 放射治療 ? 術(shù)后放療是治療的一部分或全部 ? 靶區(qū)：整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)都是 CTV, 包括 全腦 腦膜 全部脊髓的硬膜囊 后顱窩： GTV, CSI 后推量 常規(guī)放射治療 從失敗模式看常規(guī)照射 失敗原因一：前顱窩 The cribriform plate in the anterior fossa is an important location…… because recurrences have been noted there, probably as a result of inappropriate concern for blocking the ocular lens out of the field. The most mon site of failure is within the posterior fossa at the site of the primary tumor. Wara WM et al. Principle and practice of radiation oncology, 3rd , Chapter 30, pp 777828. ? 復(fù)發(fā)照片 前顱窩失敗情況與原因 Author 篩板失敗率 理由 Jereb 8/52(15%） lower dose to CP 1982 Donnal 5/29(17%) 80% large eye block 1992 Miralbell 47%of failure marginal miss of CP 1997 Carrie 25%of CP miss 29/169(17%) miss CP 1999 Chojnacka 4/158 (%) all the CP are shield, 2022 * * 11/17of supratentorial failure are marginal 全腦照射野前顱窩的涵蓋度COVERAGE OF ANTERIOR FOSSA IN WHOLEBRAIN IRRADIATION GRIPP, S et al. Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys, 2022, 59(2) :510525 ? Objection : the accuracy of identifying the Cribriform plate (CP) on the lateral radiographs. ? Methods : 5 radiation oncologist and 5 radiologist, draw the CP on 30 human skull lateral radiographs 結(jié) 果 誤差 例數(shù) 比例 ≤2mm 116 39% 25mm 102 34% 510mm 61 20% ≥10mm 21 7% If the roof of the ethmoid cells formed prominent bony edge, mistaken CP is 37% 誤差范圍 診斷科醫(yī)師 放療科醫(yī)師 25mm 33% 35% 5–10 mm, 20% 21% 平均誤差 結(jié) 論 1. 側(cè)位平片不能夠提供足夠的信息來顯示篩板的位置 2. 足夠的影像學(xué)訓(xùn)練非常必要 作者 病例數(shù) 照射技術(shù) 后顱窩 失 敗率 PF/overall Sun 2022 Wolden 2022 35 32 常規(guī) 3DPF 10/35 1/32 50% 1/6 Paulino 1999 Miralbell 1997 33 86 常規(guī) 常規(guī) 2/10 PF野不合理 FukunagaJohnson 1998 114 常規(guī) 21/114 21/27 PF 首次且唯一 2例 Kocsis 2022 83 常規(guī)+3D 17/83 17/27 失敗原因二 后顱窩 常規(guī)照射野設(shè)計 全中樞常規(guī)照射技術(shù) Bernier et al. Pediatr Blood Cancer, 2022。 劑量學(xué) 脊髓野用電子線或光子。 照射野設(shè)計 全腦照射野 ? 全腦照射野： ? 兩側(cè)水平對穿野，下屆在 C4水平，上屆開放致顱骨外 3cm, ? 為將來與脊髓野移動預(yù)留位置， ? 右圖為最后一次縮野后示意圖 后顱窩照射野 確定 D點位置， C點為后床突， E點為枕骨粗隆， D點為 CE連線的等分垂線與顱底和顱頂交點連線的中點上 1cm CE連線的等分垂線與顱底和顱頂交點連線的中點也是小腦幕頂點的位置 全脊髓照射野 射野銜接 ? 全腦與全脊髓野的銜接 ? 脊髓野之間的銜接 ? 銜接方法： gap, 移動窗， 楔形擋塊，楔形板， 3D計算 全腦與全脊髓野的銜接 ? 高位銜接 C23 優(yōu)點：減少由于深度不同造成的過量 或欠量 缺點：增加甲狀腺， TMJ, 咽、喉的劑量 ? 低位銜接 C56 放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制 ? 法國 SFOPM7 研究， 通過拍驗證片來確定靶區(qū)的涵蓋情況 全腦（前顱窩底， 顳葉，后顱窩），脊髓軸 ? 與臨床要求有大偏差的發(fā)生率 30% ? 主要表現(xiàn)為靶區(qū)涵蓋不全 ? 50% 的復(fù)發(fā)與靶區(qū)涵蓋不全有關(guān)， 1個部位涵蓋不全 復(fù)發(fā)率 17%， 2個 28%， 3個以上 67% Carrie C, Radiother Oncol 1992。45:435–439 放射治療質(zhì)量控制 Radiotherapy in pediatric medulloblastoma: quality assessment of Pediatric oncology group trail 9031 Miralbell, et al. IJROBP, 2022 64(5)： 13251330 POG 9031的目的 ? To study the relative benefit of cisplatin and etoposide randomization of highrisk patients with medulloblastoma to preradiotherapy vs postradiotherapy treatment ? 本文的目的是檢驗放射治療的質(zhì)量對預(yù)后的影響 材料 ? 210例患者入組 ? 19901996 收治 ? 高危組患者 ? 照射野 推量區(qū)域 整個 PF ? 每一例患者的治療體積和處方劑量偏差都重新評估 偏差的定義 ? 方法：后顱窩照射野投射到術(shù)前 MRI像矢狀位上， 測量前后上下界與腫瘤的距離，來評價后顱窩推量照射技術(shù)的質(zhì)量 ? 標(biāo)準(zhǔn)： 合格： 各邊界與腫瘤的距離至少大于 , 小偏差：各邊界與腫瘤的距離在 大偏差：各邊界與腫瘤的距離小于 結(jié) 果 偏差對預(yù)后的影響 NS why? 解 釋 1 高危組患者 2 偏差的定義 cm 3 三維適形治療時，對 CTV確定的指導(dǎo)意義， 是否整個后顱窩都需要推量？ 常規(guī)照射技術(shù)缺點 ? 由于與眼睛的關(guān)系，篩板區(qū)容易部分或全部漏照，或者處于低量區(qū)， 導(dǎo)致復(fù)發(fā) ? 后顱窩補(bǔ)量照射通常采用兩側(cè)對穿野，對內(nèi)耳腦干等重要臟器功能造成損傷。 ? 但是，前顱窩實測的劑量明顯低于 3DRTP顯示的劑量，前顱窩低量可能仍然是一個潛在危險， 3DRTP系統(tǒng)不能很好預(yù)報該區(qū)域的劑量 ? 與 Xray 相比，電子線照射脊髓 能夠減少正常組織的受量。 3DCRT photons。42:1378 82 Park J Neurosurg 198