根因分析ppt課件-閱讀頁
2025-05-16 01:09本頁面
【正文】 「 為什么會(huì)那樣？ 」 來寫 魚骨圖繪制的要點(diǎn) 魚骨圖繪制的要點(diǎn) ⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)” 要因 記入 [沒有對(duì)策的反饋 ? 例 ：「 沒有照明 」 「 沒有報(bào)警 」「 學(xué)習(xí)不足 」 要因 是 ?主 語 ＋ 謂語 ?的形式比較好 例：「 軟管 → 軟管長(zhǎng) 」 ⑥深究要因 考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因 (不一定是最后的要因 )，追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定 將深究的要因稱為 ?主要因」 ，用 〇 標(biāo)記 。 頭腦風(fēng)暴法是 5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ) 5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單 獨(dú)使用 魚骨圖可用來全面分析問題 , 5WHY可用來分析問題的根本原因 建立跨職責(zé)小組（ CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中 5WHY與魚骨圖的關(guān)系 RCA案例應(yīng)用 案例資料： 患兒，郭某，男， 5歲，入院診斷：先天性心臟病、房間隔缺損。此處發(fā)紅，護(hù)工發(fā)現(xiàn)后 ,通知護(hù)士，給予冷水袋冷敷后約 30 分鐘，眼瞼處微紅，繼續(xù)觀察。 RCA前的準(zhǔn)備 成立 RCA小組，確立調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)為 手術(shù)日當(dāng)天至手術(shù)前 ，并把問題定義 為患兒燙傷 。手術(shù)日白班的護(hù)理人員及護(hù)工，患兒的家長(zhǎng)，病房護(hù)士長(zhǎng)等。離開患兒時(shí)未把床擋上到最高，以致患兒可以下床 原因之二 ? 未對(duì)家屬進(jìn)行安全宣教，以致家屬在探視時(shí)自行插上飲水機(jī)的電源 原因之三 ? 交接班時(shí)未把安全列入交接班內(nèi)容，以致未發(fā)現(xiàn)飲水機(jī)接電源 原因之四 ? 患兒術(shù)前水杯仍留在床頭桌上，導(dǎo)致患兒口渴時(shí)有容器盛水 原因之五 找出近端原因 患兒燙傷案例魚骨圖 為 什 么 患 兒 會(huì) 燙 傷 人 設(shè)備 制度 環(huán)境 無人看護(hù) 水杯放在床頭桌 病人 無自我防護(hù)意識(shí) 年齡小 護(hù)理人員 護(hù)工人員短缺 安全隱患意識(shí)差 重視不夠 飲水機(jī)插電源 床擋未上到最高 患兒監(jiān)護(hù)責(zé)任不明確 預(yù)防燙傷相關(guān)措施不健全 無相關(guān)的健康宣教 確認(rèn)根本原因 根據(jù) RCA分析，患兒燙傷的 根本原因 是： 看護(hù)患兒的職責(zé)沒有明確規(guī)定 未對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行安全防范的針對(duì)性教育 改善措施 針對(duì)根本原因提出改善措施： ?建立照看患兒人員責(zé)任制 ?對(duì)相關(guān)人員實(shí)施安全防范理念及措施的培訓(xùn)，并作為常規(guī)、持續(xù)性的培訓(xùn) ?加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃 醫(yī)療護(hù)理工作 環(huán)環(huán)相扣 ！ 醫(yī)療護(hù)理安全 人人有責(zé) ！ 任何階段、任何工作人員都是 關(guān)鍵 ！
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