【正文】 記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。 會診記錄申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單上簽署會診意見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。 術前討論凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術前討論。討論內(nèi)容重點為手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術前討論記錄”。）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。（詳見“術前討論制度”） 手術記錄原則上手術記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負責。若為會診手術，手術記錄應由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術醫(yī)師必須簽名以示負責。 麻醉記錄按要求逐項填寫，存入病案中的復寫頁應當清晰，其中病人手術日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術前、術后診斷，手術組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準確無誤。 出院記錄一式兩份，內(nèi)容一致，可按規(guī)定進行復?。ǔ鲈河涗浺皇絻煞荼仨氁恢拢?。手術病人還應包括手術方式、術后病理報告等內(nèi)容。 死亡討論記錄患者死亡后討論在一周內(nèi)完成，特殊情況及時完成。科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。1 輔助科室檢驗報告單醫(yī)技科室在填寫各項檢驗報告單時必須按要求逐項填寫、字跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項。三、病案質(zhì)量評定標準 評定標準：按衛(wèi)生部的《病歷書寫規(guī)范》（2010版）住院病案質(zhì)量評定標準執(zhí)行。四、病案回收為使住院統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時準確，病案應于患者出院當日完成，次日（最遲不得超過2日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔，根據(jù)我院實際情況，可按我院“病歷管理規(guī)定”執(zhí)行。五、病案使用 病案室設病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。 本院工作人員因科研、教學需要等原因需要外借病歷，需填寫“病案借閱申請單”并由醫(yī)務處批準，方可辦理有關借閱手續(xù)，借閱期限一般7日，特殊情況未能及時歸還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期。任何人不得將病案的內(nèi)容直接交給患者自行復印。(二十) 病案質(zhì)量管理獎懲制度 按“阜陽瑪麗婭婦產(chǎn)醫(yī)院病歷管理制度”規(guī)定執(zhí)行。(二十一) 科室臨床輸血管理規(guī)范一、輸血申請 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字（《輸血治療同意書》入病例）。 嚴格掌握輸血適應癥，對于手術用血事先做好計劃，對輸血量及所需各種血液成份（紅細胞、機分血小板、血漿等），要嚴格掌握，凡需輸血的病人由病房醫(yī)生逐項填寫輸血申請單，主治醫(yī)師簽字，詳細詢問輸血史和妊娠史并在輸血申請單上注明，填寫完畢后，提前一天將患者血樣及輸血申請單送到輸血科，同時下達電子醫(yī)囑。用血量預計超過2000ml以上者，提前兩天將血樣及輸血申請單送輸血科，并報醫(yī)務部審批。 對Rh（D）陰性病人或其他稀有血型、小劑量用血者（≤100ml），機分血小板、粒細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、冷沉淀等，輸血科接到申請后應盡快與血站聯(lián)系。 對于無助或無主患者輸血，按照醫(yī)院有關制度執(zhí)行，原則是優(yōu)先搶救病人生命。二、受血者血樣采集與送檢 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好與申請單聯(lián)號相同的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。三、交叉配血 受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)采集的，超過3天必須重新采集。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型，供血者姓名、血型，血液量，采血日期，有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。五、輸血 輸血前由兩名護士或醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常。 輸血時，負責輸血的醫(yī)護人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：(1) 核對用血申請單、血袋標簽，交叉配血試驗記錄；(2) 核對受血者及供血者ABO血型，Rh(D)血型。 輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。如無反應。六、開展成分輸血 成分輸血的目的和原則(1) 目的：①補充血容量，可以輸用各類血漿制品，如新鮮冰凍血漿，白蛋白；②補充攜氧能力可輸用紅細胞懸液，少白紅細胞，洗滌紅細胞等；③補充凝血因子糾正出血，可以輸用濃縮血小板和新鮮血漿；④糾正免疫功能不全提高機體免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子，干擾素和丙種球蛋白等。 成分輸血的優(yōu)點： 一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血傳染病。嚴格掌握輸血適應證，按輸血程序申請。 配血申請單和血標本標簽上各項目填寫應齊全無誤，對于有輸血史和妊娠史的要特別注明，字跡必須清楚易認，否則拒收。 取血時應攜帶取血單，取血者和發(fā)血者應共同核對有關資料。 血液一經(jīng)開啟封口，則不能退換和保存。 整個輸血過程完成后，3天內(nèi)認真填寫輸血反應卡并及時將輸血情況反饋輸血科，以便觀察輸血質(zhì)量。內(nèi)科血紅蛋白60g/L或血細胞比容，ICU病人Hb90～100g/L，Hct27%～30%可輸注。外科血紅蛋白70g/L，應考慮輸注，血紅蛋白在70～l00g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。外科血小板計數(shù)50109/L，應考慮輸注；在（50～100）109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口溶血決定。內(nèi)科血小板計數(shù)（10～50）109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注，血小板計數(shù)100109/L者為輸注有效。外科PT或APTT，創(chuàng)面彌漫性滲血時，患者急性大出血輸人大量庫存全血或紅細胞懸液后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)，病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙時輸用。 新鮮液體血漿主要用于補充多種凝血因子缺陷及嚴重肝病患者。不伴有貧血的燒傷早期以及某些內(nèi)科、兒科疾病引起的血容量減少，以喪失水分或血漿為主，要根據(jù)情況輸用晶體液，血漿，白蛋白。 洗滌紅細胞用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏，自身免疫性溶血性貧血患者，高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心排出量的增加及氧合曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度100g/L以保證足夠的氧輸送。即便患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。禁止用FPP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。如患者為第一次輸血，備血時應檢查血型鑒定,抗體篩檢和輸血前檢查；原來輸過血的患者，血型鑒定不需檢查，但上次輸血超過7天，應檢查抗體篩檢，如為第二次入院，應檢查全部項目。(1) 患者姓名、科室、病房、床號、血型。(3) 血液容量、采集日期、有效期。 (5) 交叉配血試驗結(jié)果。 血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。 輸血前由兩名護士核對患者資料，輸血報告單，交叉配血試驗結(jié)果，血袋完整性，血袋標簽內(nèi)容，血液外觀進行再次核對后備輸。如果患者處于昏迷，意識模糊或語言障礙時，輸血報告單不能確認患者，就需要與其親屬共同進行確認，或確認患者手腕上的標識。 輸血通道為獨立通道，不能同時加入任何藥物輸用。 輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，再根據(jù)需要調(diào)整速度。 若疑為溶血性輸血反應，應立即停止輸血，通知臨床醫(yī)師和輸血科，進行積極治療搶救的同時，進行必要的核對、檢查，保留輸血器及血袋，封存送檢。血液一經(jīng)開封不能退換。若有輸血不良反應。按有關規(guī)定進行處理；若無輸血不良反應，將有關輸血記錄，輸血報告單，輸血治療同意書存入病歷。(2) 用血前主管醫(yī)師艷把輸血治療指征，告知患者及家屬輸血目的、不良反應和可能發(fā)生的傳染性疾病，簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書隨住院病歷保存，門診患者的輸血同意書由輸血科保存），并在病程中記載。(4) 主管醫(yī)生認真逐項填寫輸血申請單（不得漏填），明確輸血成分和目的。嚴重的輸血不良反應要及時向輸血科及醫(yī)護部報告，所有輸血不良反應及處理經(jīng)過均應在病歷中詳細記錄。 臨床護士(1) 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、門急診室、床號、血型和診斷，采集血樣。(4) 輸血前2名醫(yī)護人員核對交叉配穴試驗報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損及滲漏，血液顏色是否正常、有無溶血、渾濁、凝塊等，準確無誤后方可輸血。(6) 取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其它藥物。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，由靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如果出現(xiàn)異常情況應及時處理：減慢或停止輸血，由靜脈注射鹽水維持靜脈通路；立即通知 值班醫(yī)師和輸血室值班人員，及時檢查、治療和搶救，做好詳細記錄，并將原袋余血妥善保管直至查明原因，必要時及時上報醫(yī)護部。輸血室每個月統(tǒng)計上報醫(yī)護部。(二十三) 科室抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一，在抗菌藥物挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于不合理應用帶來的不良后果，為不斷加強對抗菌藥物的應用管理，根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省抗菌藥物合理使用指導原則》，結(jié)合本科實際，制定本規(guī)定?？咕幬锕芾硇〗M定期對全科抗菌藥物的應用情況進行檢查，并開展合理用藥的培訓與教育，督導本科臨床合理用藥工作。 嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，只有確診為細菌、真菌、衣原體、支原體等的感染應用抗菌藥物，缺乏以上微生物感染的證據(jù)及病毒性感染者，均不得使用。對病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體及本地和本單位抗菌藥物耐藥情況等進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般患者應觀察72小時，重癥患者一般觀察48小時后，可進行必要的藥物品種與方案的更替。 按規(guī)定執(zhí)行圍術期預防應用抗菌藥物的指導原則，縮短術后用藥時間。 努力學習，熟悉抗菌藥物的藥效學特性及理化性質(zhì)、藥代動力學，做到科學合理使用，尤其是對特殊人群的合理使用。對《藥品目錄》以外臨床需要的抗菌藥品使用應嚴格控制，病情確實需要需經(jīng)科主任審批，征得患者同意并簽定《超基本醫(yī)療保險服務范圍醫(yī)患協(xié)議書》后，方可使用。要求各級醫(yī)師嚴格按以下要求使用抗菌素。 第二線藥物：療效好，但毒副反應相對較大或價格比較昂貴的藥物，應控制使用。(二) 抗菌藥物分線使用管理 根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意后方可使用。 下列情況可直接使用二線以上藥物進行治療，但當細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實第一線藥物有效時仍應使用第一線藥物。（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時，包括接受免疫抑制劑治療；接受抗癌化學療法；WBC1109/L或中性粒細胞109/L；艾滋病病人。哌拉西林+他唑巴坦頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛 頭孢硫瞇、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻吩、頭孢唑啉+舒巴坦、頭孢孟多酯 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮+他巴唑、頭孢定尼、頭孢唑肟、頭孢噻肟+舒巴坦、頭孢他美酯其他β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉含片）、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素 四環(huán)素類 多西環(huán)素 四環(huán)素類喹諾酮類吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星、環(huán)丙沙星莫西沙星、加替沙星、洛美沙星呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮 抗真菌類 制霉菌素、大蒜素 伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶 氟康唑其他類 甲硝唑、林可霉素、利福平、異煙肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、奧硝唑多粘菌素E**、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、注：*：口服為一線藥物，靜脈用藥為二線藥物。 第五項、產(chǎn)科規(guī)范化建設制度(一) 產(chǎn)兒科合作制度依據(jù)上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各時期的密切合作，特制定本制度。 產(chǎn)兒科每周交班會：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦,尤其是高危孕婦的情況,做好新生兒出生后的觀察, 產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護士長每周定期召開一次交班會,對重點的孕產(chǎn)