【正文】 2) 根治性放療： Ⅲ 期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的工、 Ⅱ 期患者均可考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實(shí)質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對(duì)有嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。對(duì)于 Ⅲa 期患者， N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。 【 治 療 】 （一）非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC） 2．播散性病變 不能手術(shù)的 NSCLC患者中 70%預(yù)后差。 【 治 療 】 （一）非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC） 2．播散性病變 ? （ 1）化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）： 聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量， 可使 30％ 40％的患者部分緩解，近 5％的患者完全緩解，中位生存期為 910個(gè)月， 1年生存率為 40%。 化療應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑 或長(zhǎng)春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素 C＋長(zhǎng)春地辛十順鉑 等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。 【 治 療 】 （一）非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC） 2．播散性病變 ? （ 2）放射治療（簡(jiǎn)稱放療）： 如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起 阻塞性肺炎 、上呼吸道或 上腔靜脈阻塞 等癥狀，應(yīng)考慮放療。通常一個(gè)療程為 24周，劑量 3040Gy。對(duì)于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者 可給予地塞米松 （ 2575mg/d，分 4次）并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。部分藥物 已經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效，已經(jīng)被一些指南納為二線治療。 此外是以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的靶向治療， 其中 bevacizumab (rhuMAbVEGF)聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期 NSCLC的有效率、并延長(zhǎng)腫瘤中位進(jìn)展時(shí)間。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使 8O％ 90％的患者緩解。 【 治 療 】 （二）小細(xì)胞肺癌 （ SCLC ) 推薦以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)患者生存期 ? 1．化療 常使用的聯(lián)合方案是 足葉乙苷加順鉑或卡鉑， 3周一次，共 46周期。初次聯(lián)合化療可能會(huì)導(dǎo)致中至重度的粒細(xì)胞減少（例如粒細(xì)胞數(shù) 109/ 109/L）和血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜ 50 109/L100 109）。 治療后進(jìn)展或無反應(yīng)的患者應(yīng)該調(diào)換新的化療藥物。 也有報(bào)道對(duì)完全緩解的患者可給予 預(yù)防性顱腦放射（ PCI）， 能顯著地減少腦轉(zhuǎn)移（存活 ≥ 2年，未做 PCI的患者 60%80％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移），但生存受益小。治療前需將放療的利弊告知患者。 【 治 療 】 （二）小細(xì)胞肺癌 （ SCLC ) 3．綜合治療 大多數(shù)局限期的 SCLC可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療 ?？蛇x擇合適的患者（局限期、行動(dòng)狀態(tài)評(píng)分。 【 治 療 】 （二）小細(xì)胞肺癌 （ SCLC ) 3．綜合治療 對(duì)于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。 對(duì)所有患者，如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀，可增加一個(gè)療程的放療。 （三）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 （ biological response modifier,BRM) BRM為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（ 2 106U）每周 3次間歇療法。 （四）中醫(yī)藥治療 祖國醫(yī)學(xué)有許多單方及配方在肺癌的治療中可與西藥治療 起協(xié)同作用 ，減少患者對(duì)放療、化療的反應(yīng)，提高機(jī)體的抗病能力，在鞏固療效、促進(jìn)、恢復(fù)機(jī)體功能中起到 輔助作用 。由于目前尚無有效的肺癌化學(xué)預(yù)防措施， 不吸煙和及早戒煙可能是預(yù)防肺癌最有效的方法。由于早期診斷不足致使肺癌預(yù)后差， 86％的患者在確診后 5年內(nèi)死亡。 規(guī)范有序的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為制定多學(xué)科治療（綜合治療）方案，可為患者提供可能治愈或有效緩解的最好的治療方法。 思 考 題 簡(jiǎn)述原發(fā)性支氣管肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制？ 簡(jiǎn)述原發(fā)性支氣管肺癌如何分類？ 試述原發(fā)性支氣管肺癌的臨床表現(xiàn)。 請(qǐng)問哪些情況高度可疑肺癌？ 肺癌應(yīng)與哪些疾病相鑒別？如何進(jìn)行鑒別？ 如何確定肺癌的治療方案 ? 小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌應(yīng)該分別選擇什么 治療方案 122 手術(shù)治療 Operation 123 1. 80%的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去 手術(shù)的機(jī)會(huì)。 3. 目前我國手術(shù)切除率 85—97%，術(shù)后30天死亡率在 2%以下， 5年生存率為30—40%左右。 ? （ ２ ） 盡可能保留健康肺組織 。 133 放療 Radiotherapy ? 單純放療３年生存率 1０ ％ ? 特點(diǎn)：小細(xì)胞型 —— 放療敏感度高 ， ? 鱗癌次之 ， ? 腺癌最低 。 134 放療禁忌癥 、 肺廣泛轉(zhuǎn)移 135 化療 Chemotherapy ? 小細(xì)胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。直接作用于 DNA的藥物如：烷化劑、抗腫瘤抗生素及金屬藥物等對(duì)整個(gè)增殖周期均有殺滅作用，這類藥物稱為周期非特異性藥物（ CCSA），而把只對(duì)某一周期有殺滅作用的藥物稱之為周期特異性藥物，如抗代謝藥物主要作用于 S期，植物藥物主要作用于 M期。 137 ? 小細(xì)胞癌： EP方案： VP16 100mg/m2 d13 ivgtt DDP 80mg/m2 d1 ivgtt 3W EC方案： VP16 120 mg/m2 d13 iv CBP 300 mg/m2 d1 iv 3W 138 ? CAV方案： CTX ADM 40~50mg/m2 d1 iv VCR 2mg d1 iv 3w ? ACE方案： CTX mg/m2 d1 iv ADM 45 mg/m2 d1 iv VP16 80 mg/m2 d1 –3 iv 3W ? VIP方案 VP16 75mg/m2 d1 –4 iv ? IFO 1200 mg/m2 d14 iv＋美司鈉 DDP 20 mg/m2 d1~4 iv 3W 139 ? 6． 單藥方案 ? (1) 托泊替康 (topotecan) ／ ? (m2． d) iv d1～ 5 3W/1周期 ? (2) VP—16 50mg／ (m2． d) ? d1～ 12 PO 4W／ 1周期 非小細(xì)胞肺癌 ? 聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量， 可使 30％ 40％的患者部分緩解，近 5％的患者完全緩解，中位生存期為910個(gè)月， 1年生存率為 40%。化療應(yīng)使用 標(biāo)準(zhǔn)方案 :紫杉醇＋卡鉑 ,多西紫杉醇＋順鉑 ,長(zhǎng)春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素 C＋長(zhǎng)春地辛十順鉑 等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。 ? 特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后 ，皮下接種進(jìn)行治療 144 基因治療 Gene therapy ? 分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景 :腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性。正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖能力與整體相適應(yīng)。 145 ? 細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程。 146 ? 目前，以知與肺癌的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的基因已達(dá) 20多種，其中 顯性癌基因的變異 以ras、 myc和 cerB2基因?yàn)橹?，幾乎三分之一的肺癌病例出現(xiàn) ras基因突變，其中以 kras基因突變?yōu)樽蠲黠@，其突變點(diǎn)主要集中于密碼子 1 13和 16。它在小細(xì)胞肺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌和腺癌的突變率分別為 70%、 65%、 60%和 33%。基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能或改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目