【正文】 的，持續(xù)的 “ 水泡聲 ” 防治：（ 1）置病有左側(cè)臥位和頭低足高位； （ 2）氧氣吸入； （ 3）加壓輸液時嚴密觀察；護士不得離開病員。輸液反應(yīng)是醫(yī)療活動中極為常見的現(xiàn)象，其本身并無致死性。臨床中應(yīng)重在防范；一旦發(fā)生，判斷要準確，處置要果斷。致熱源進入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)； ㈡是液體配制程序不過關(guān)：護士在液體配制過程中麻痹大意，未能履行 “ 三查七對 ” ，對液體外觀未予仔細查驗；或來作到 “ 一人一管 ” 、 “ 一液一管 ” ，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液，致醫(yī)源性致熱源輸入人體； ㈢是液體與體溫溫差過大：臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如有的一組液體中加入青霉素、病毒唑、雙黃連或穿琥寧、地塞米松等，加上液體本身的藥物成分共 56 種之多，實屬不當，這都有利于輸液反應(yīng)的發(fā)生。但在某市，以往每年都有因輸液反應(yīng)致死事件發(fā)生，在日常工作中一旦發(fā)生輸液反應(yīng)醫(yī)生護士都很被動，為此而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛也不少。 三、準確判斷 簡 單說，輸液反應(yīng)就是熱源反應(yīng)所致的寒戰(zhàn)高熱，與 “ 速發(fā)型過敏反應(yīng) ” 不同。 四、果斷處理 一旦 發(fā)生輸液反應(yīng)， ㈠、不要撥掉靜脈針頭 ,一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥。一般在用藥 30 分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。原因是輸液反應(yīng)不是速發(fā)型過敏反應(yīng) ,用腎上腺素違背了輸液反應(yīng)的病理機制，腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓效應(yīng)，用于速發(fā)型過敏反應(yīng)是正確的；另外 ,腎上腺素的升壓效應(yīng)會使原有高血壓的病人病情惡化。 至于煩躁不安時鎮(zhèn)靜劑的使用也應(yīng)慎重。 醫(yī)生必看十大合劑 l．極化液（ GIK） 〔 1〕組成： 10%GS 500ml、胰島素（ RI） 8～ 12u、 10％ kcl 、 10ml。 （ 3）用途： ① 除了糖尿病需加大 RI的量進行修改之外，幾乎所有的病都可用。 ③ 各種心腦血管?。盒募⊙住⒐谛牟?，多發(fā)性腦梗塞等。 （ 4）加減： ① 加 25%硫酸鎂 10ml，稱改良極化液，對高血莊、心律失常療效更好。 （ 1）組成： 10％ GS500ml、 ATP40mg、輔酶 A100u、細胞色素 C30u（需皮試，現(xiàn)多不用而代之以肌苷 ）。 （ 3）用途：各種疲勞、慢性病變，急性中毒（有機磷）、酒精、食物中毒。 3．抗炎合劑 （ 1）組成： 5％ GNS500ml、青霉素 800 萬單位、氨茶堿 ～ 、可拉明 、地塞米松5～ 10mg。 （ 3）用途： ① 肺性腦病， ② 呼吸衰竭。 （ 2）功效：氨茶堿可擴張腎血管有利尿作用， CNB 可減少紅細胞釋放的尿少物質(zhì)， VitC 可非特異性解毒，普魯卡因可擴張腎動脈、腎小管。 ② 心衰浮腫者。 ④ 安眠藥中毒。（ 4）加減： ① 加速尿 60mg 稱強力利尿合劑，對腎性水腫好。 5．冬眠合劑 （ 1）組成： 10％ GS500ml、氯丙嗪 25～ 50mg。 （ 2）功效；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 、降低體溫、血壓、降低新陳代射。 （ 4）加減： ① 去杜冷丁改為海特零 ，稱冬眠 2 號，對高血壓較好，因其擴張血管較好。 （ 1）組成： 5％ GNS 500ml、阿拉明 20～ 40mg、多巴胺 20～ 40mg、地塞米松 5～ 10mg。 （ 3）用途：各種休克。 （ 2）功效：抗凝、改善微循環(huán)，活血化瘀擴容。 （ 4）加減： ① 糖尿病者可去掉低分子改為 706 代血漿（因血漿內(nèi)無糖） ② 加胞二磷膽堿 ～ 對多發(fā)性腦梗塞較好。 （ 1）組成： 20％甘露醇 125～ 250ml、地塞米松 5～ 10mg。 （ 3）功效：脫水降低顱內(nèi)壓。 （ 1）組成：紅霉素 、 5％ GS500ml（大量是為稀釋、防止對血管刺激）、 %乳酸鈉60ml。 （ 3）用途： ① 上呼吸道感染， ② 非典型肺炎如支原體肺炎， ③L 型細菌的感染。 合劑（促腎上腺皮質(zhì)激素合劑） （ 1）組成： ％ NS500ml、 ACTH 25u。 （ 3）用途： ① 哮喘持續(xù)狀態(tài)； ② 腦腫瘤引起的頭痛； ③ 腦垂體前葉功能不全致腎上腺皮質(zhì)功能下降； ④ 長期口服強地松的病人 。因此腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者可采用早晨 1 次給藥或隔日早晨 1次給藥的用法。 降血壓藥 多數(shù)人的血壓呈 “ 兩峰一谷 ” 的狀態(tài)波動（老年人更明顯），即上午 9～11時、下午 4～ 6時最高，從晚上 6時起呈緩慢下降趨勢，至次日凌晨 2～ 3時最低。 利尿劑、 β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、 ACEI 等都可清晨一次頓服，若下午血壓仍有上升的趨勢，可于下午 3時再服 1 次。因為入睡后血壓相對降低，血流緩慢，血黏度增高，而降壓藥會促使血壓進一步降低而形成腦血栓。而上午 8～ 10 時服用地高辛則血藥濃度較低，生物利用度和療效最佳。 抗癌藥 腫瘤細胞在上午 10時生長最快，第 2個生長小高峰在晚上 10～ 11 時，因此腫瘤病人進行化療的最佳治療時間是在上午或晚上。 解熱鎮(zhèn)痛及抗炎鎮(zhèn)痛藥 吲哚美辛的晝夜節(jié)律振幅最大，在早 7 時口服可得最高血濃度。早晨服用阿司匹林的生物利用度較晚間服用時大。如特布他林可早 8時服 5mg，晚 8 時服 10mg，或睡前服用沙丁胺醇緩釋片 16mg。 抗酸藥和胃黏膜保護藥 餐后服用抗酸藥的效果比餐前服用好，又由于夜間有一個胃酸分泌高峰，故在臨睡前加服 1 次效果更好。因為此時胃內(nèi)容物排空，服用后能很快在潰瘍面上形成一層保護膜，阻止進食后大量分泌的胃酸刺激潰瘍面，有利于潰瘍愈合。人體在進食后 1 小時左右體內(nèi)血糖濃度可達高峰 , 3 小時后逐漸趨于正常，所以口服降血糖藥宜在飯前或飯后半小時服用。 硝酸甘油：（公斤體重 ） mg 稀釋至 50ml 如泵速為 1ml/h,泵入量為 ：NS 44ml + 硝酸甘油 30mg,即 (600μg/ml) ，常用劑量 10－ 200μg/min 或 －2μg/kg?min ，起始劑量 5－ 10μg/min （ － 1ml/h）。 胺碘酮：胺碘酮 450mg 用 5％葡萄糖稀釋到 45ml,即 10mg/ml， 150mg iv bolus(10 分鐘 )，60mg/h6h,30mg/h18h,20mg/h 維持 3 天， 24 小時總量不超過 心律平：規(guī)格 70mg/20ml 70mg 用 5％葡萄糖液稀釋到 50ml,iv bolus(10 分鐘 )，密切觀察心率及心律，室速或室上速轉(zhuǎn)復(fù)后立即停止注射。 肝素：肝素 1支（ 12500u）加 NS 至 ,配制成 1000U/ml，肝素化時： 75U/kg iv bolus,繼以 18U/kg?h 靜脈泵入 ,調(diào)整劑量使 aPTTR維持在 － 。 常用靜脈泵入藥物的配制及應(yīng)用方法（供參考） 立其?。?NS45ml+立其丁 50mg 配制成 1mg/ml（ 1000μg/ml ） ,常用劑量 300500μg/min ，起始劑量為 100μg/min 靜脈泵入。 垂體后葉素： NS30ml+垂體后葉素 60U，即 2 U/ml,消化道出血常用劑量 － U/min；咯血常用劑量 U/min；尿崩癥患者根據(jù)尿量調(diào)整，起始劑量 － U/min；感染性休克頑固性低血壓患者，常用劑量為 － 。 安定：先 10mg iv bolus,繼以 5mg/h 泵入，最大 100mg/d. 德巴金（注射用丙戊酸鈉）：規(guī)格 400mg/支 配制成 10mg/ml,首劑 400mg(15mg/kg), iv bolus,大于 5分鐘，維持 60mg/h（ 1－ 2mg/kg/h） . 尼莫通：規(guī)格 10mg/50ml 起始量 (1ml/h),根據(jù)血壓情況依次遞增至全量 2mg/h，維持到蛛網(wǎng)膜下腔出血后的 10－ 14天。可從20mg/h(2ml/h)開始。 阿曲庫銨：首劑 (標準速度 910ug/kg/min), iv,再 59ug/kg/min 維持 硫酸鎂：負荷劑量 25％硫酸鎂 10ml 稀釋 1倍， iv ： 25％硫酸鎂 加入 5％葡萄糖溶液或生理鹽水 250ml， 13ml/min 維庫溴銨：首劑 ,再 芬太尼 : 先負 荷 420u/kg,再維持 210u/() 奧曲肽 : 初始量 iv(5min),再維持 咪達唑侖 : 先 iv 23mg/kg,再維持 () 雙異丙酚 : ()泵入 ,規(guī)格 200mg/20ml 依托咪酯 : 10ug/() 泵入 規(guī)格 20mg/10ml 臨床補液分析 對于標準 50kg 病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為 2500－ 3000ml，下面我講補液的量和質(zhì)： 一。根據(jù) 體重調(diào)整 2。 3。質(zhì)： 1。鹽，一般指氯化鈉， 4－ 5g （ %氯化鈉注射液：取 克氯化 鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到 100 毫升。鉀，一般指氯化鉀， 3－ 4g （ 10%氯化鉀溶液，規(guī)格： 10ml： 1g 。大于 3天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂肪。還要注意： 1。 2。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。 3。 3天，每天補 20％脂肪乳 250ml。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加 RI。 b 糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。當 然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。 補液 (1)制定補液計劃。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 怎么補 ? 具體補液方法： ① 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 ② 補液速度：先快后慢。）本人以燒傷的早期補液為例，試述之 目的：補液復(fù)蘇 國外早就有各種燒傷早期補液公式， Brooke 公式等。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。 國內(nèi)另一常用公式，即 Ⅱ 、 Ⅲ 度燒傷面積（ %） 100177。總量中，以 2020ml 為基礎(chǔ)水分補充。 Parkland 公式，即在第一個 24 小時內(nèi)每 1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液 4ml。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認識到傷后 24 小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個 24 小時內(nèi)適量補給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液補充。也可選用右旋糖酐、 409 液、 706 液等血漿增量劑，但 24 小時用 量一般不宜超過 1000～ 1500ml。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。如效果 不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。 有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。低于 20ml 應(yīng)加快補液；高于 50ml 則應(yīng) 減慢。 ② 安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。如果補液量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。 ④ 無明顯口渴。 ⑤ 保持血壓與心率在一定水平。脈壓的變動較早，較為可靠。但在嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以 完全糾正。 ⑦ 呼吸平穩(wěn)。 ⑧ 維持中心靜脈壓于正常水平。補液宜慎重，并需研究其原因。 輸液指標中以全身情況為首要。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補入，防止中斷。 營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（ Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理 (Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué) (Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。 二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng) (TPN)的準則： TPN 作為常規(guī)治療的一部分： ① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如 SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞ 70%、頑固性嘔吐（化療等）、 嚴重腹瀉等。 ③ 中重度急性胰腺炎。 ⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能 5~7 天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞ 50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。 ② 中等度應(yīng)激： 7~10 天內(nèi)不能進食。 ④ 腸道炎性疾病。 ⑥ 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前 7~10 天予 TPN。 ⑧ 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 2~4 周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 應(yīng)用 TPN 價值不大： ① 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 ③ 已證實不能治療