【正文】 圍和標(biāo)準(zhǔn)的、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（急診、搶救的除外）、不符合國家和省計劃生育政策規(guī)定的、應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險和公共服務(wù)項目支出的費(fèi)用以及在國外和港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等。 2020年 7月 1日金壇市又出臺了 《 關(guān)于公布金壇市職工 基本醫(yī)療保險 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事項的通知 》 對市人民醫(yī)院和市中醫(yī)醫(yī)院實施“總額預(yù)算控制付費(fèi)” 加“多項指標(biāo)考核決算”相結(jié)合的新模式。 （一） “總額控制結(jié)算” “ 1+X“結(jié)算模式 一、預(yù)算總額指標(biāo)共同協(xié)商科學(xué)合理 預(yù)算總額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心共同將醫(yī)療機(jī)構(gòu)近幾年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總綜合分析，結(jié)合周邊實際，經(jīng)雙方溝通確立年度總額指標(biāo)，再將指標(biāo)分解到月。每月結(jié)算費(fèi)用時，在月度指標(biāo)之內(nèi)的按實結(jié)算，高于月度指標(biāo)的按月度指標(biāo)結(jié)算，年底根據(jù)考核情況進(jìn)行總決算。 “ 1+X結(jié)算模式” 實施收住出院人次的增減與“決算總額”指標(biāo)彈性浮動 實施患者保險待遇增減與“決算總額”指標(biāo)彈性浮動 實施特例病例合理“決算總額”追加補(bǔ)償 實施分解住院 “決算總額”標(biāo)扣減制度 實施過度用藥和超標(biāo)使用自費(fèi)項目進(jìn)行“決算總額”扣減 實施推諉病人弄虛作假處罰制度 “1+X”結(jié)算模式 實施收住出院人次的增減與“決算總額”指標(biāo)彈性浮動 將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院人次較上年度增減進(jìn)行浮動，出院人次每降低一個百分點(diǎn)，當(dāng)年“決算總額”降低一個百分點(diǎn)。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2020年度出院次均費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，年度決算時按超過的比例扣減追加決算總額，統(tǒng)籌基金按扣減追加決算總額 75%扣減。對年度實際報銷比例低于 74%以下的，每降低一個百分點(diǎn)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金決算總額降低一個百分點(diǎn)；年度平均實際報銷比例超過 75%以上，每增加一個百分點(diǎn)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)算總額增加一個百分點(diǎn)。 “1+X”結(jié)算模式 實施分解住院 “決算總額”標(biāo)扣減制度 為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)以種種理由分解住院人次，獲取追加指標(biāo)。同時對住院 2日（含）以下或小額住院醫(yī)療費(fèi)用（本院次均費(fèi)用指標(biāo)1/4以下）以實際發(fā)生的費(fèi)用給予結(jié)算。 “1+X”結(jié)算模式 實施過度用藥和超標(biāo)使用自費(fèi)項目進(jìn)行“決算總額”扣減 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)禁過度用藥和自費(fèi)費(fèi)用。自費(fèi)費(fèi)用必須事先征得病人及家屬同意并簽名，因未征得同意使用自費(fèi)項目和藥品發(fā)生糾紛的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保中心在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時給予扣除。嚴(yán)禁將不符合條件的門診治療病例和健康體檢人員收住入院，凡弄虛作假一經(jīng)發(fā)現(xiàn)除不予結(jié)算外將根據(jù)情節(jié)給予 13倍處罰。納入年度預(yù)算總額。年度決算根據(jù)綜合指標(biāo)考核進(jìn)行增減決算總額，實行“總額控制，超額不補(bǔ)，節(jié)約獎勵”的原則。 “1+X”結(jié)算模式 （二）按服務(wù)單元和床日費(fèi)用結(jié)算 類別 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 總費(fèi)用 標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 床日費(fèi)用 目錄外費(fèi)用最高比例 % 次均費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 公立 一級 醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 一類 4000 3100 350 3 二類 3600 2800 320 3 三類 3200 2450 300 3 四類 2800 2100 300 5 花園婦科 2800 2100 350 8 博愛醫(yī)院 3600 2500 350 8 韓氏?？? 2800 2100 300 12 床日費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 精神病?？? 120 117 120 2 老年病康復(fù)科 100 75 100 15 醫(yī)保目錄外費(fèi)用是指：超支付標(biāo)準(zhǔn)的材料費(fèi)（ 20200元 /件以上），床位費(fèi)，個人自行支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用在預(yù)算標(biāo)準(zhǔn) 50%以下的按實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，不納入年度結(jié)算總額。 因特殊情況未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，到市醫(yī)療保險基金管理中心報銷結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用一并納入年度考核范圍。年度實際報銷比例低于 75%以下，每降低一個百分點(diǎn)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金決算總額降低一個百分點(diǎn)；年度平均實際報銷比例超過 75%以上，每增加一個百分點(diǎn)，當(dāng)年統(tǒng)籌基金決算總額增加一個百分點(diǎn)。超過預(yù)算指標(biāo)部分暫不結(jié)算，年底根據(jù)年度結(jié)算總額標(biāo)準(zhǔn)及年度考核情況一次性結(jié)算。 年度考核實行總額控制，節(jié)約獎勵的原則。對服務(wù)單元預(yù)算總額和人均床日費(fèi)用控制好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎勵，年底按當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額結(jié)余部分的 30%給予獎勵。 二、金壇市醫(yī)保與常州聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算 2020年 4月 10日金壇職工醫(yī)?？稍诔Ｖ菟募裔t(yī)院直接刷卡結(jié)算 （一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算意義： 可以讓金壇的參保職工直接享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，解決我市醫(yī)保病人看病難； 省去了看病墊資和報銷的來回奔波，特別是方便了異居常參保人員看病不能直接刷卡的難題； 方便就醫(yī)，通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加強(qiáng)了我市醫(yī)保與常醫(yī)院的合作與勾通，為我市轉(zhuǎn)診病人提供方便。應(yīng)由個人賬資金支付的直接從個人賬戶扣除，由統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保中心結(jié)算，個人現(xiàn)金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取。持轉(zhuǎn)診證明、個人社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┖陀行矸葑C件到市醫(yī)保中心辦理開通網(wǎng)上結(jié)算手續(xù)，由統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保中心結(jié)算，個人現(xiàn)金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取。 長期異居常州、武進(jìn)地區(qū)人員： 辦理異地居住手續(xù)后，門診住院可直接持金壇社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┧⒖ńY(jié)算。經(jīng)研究，現(xiàn)就被征地農(nóng)民參加職工基本醫(yī)療保險有關(guān)問題通知如下： 一、被征地農(nóng)民在用人單位就業(yè)并與之建立明確勞動關(guān)系的，按照用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險辦法參保繳費(fèi)，并享受同等的職工基本醫(yī)療保險待遇。 二、被征地農(nóng)民靈活就業(yè)的，其由失地保障轉(zhuǎn)為企業(yè)職工養(yǎng)老保險的，根據(jù)本人自愿的原則可按照我市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定參保繳費(fèi)，享受靈活就業(yè)參保人員相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇，從參保之日起 180天后享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇。未在按上述時間申請參保補(bǔ)繳，過期將不再辦理。 四、被征地農(nóng)民參加職工基本醫(yī)療保險后達(dá)到退休年齡，其連續(xù)參保繳費(fèi)年限符合我市職工基本醫(yī)療保險享受退休待遇最低繳費(fèi)年限男 25周年、女 20周年）的，享受退休人員同等醫(yī)療保險待遇；其連續(xù)參保繳費(fèi)年限不足最低繳費(fèi)年限，可以在辦理企業(yè)職工養(yǎng)老保險退休手續(xù)后 3個月內(nèi)一次性補(bǔ)繳，補(bǔ)繳享受退休人員的醫(yī)療保險待遇，不補(bǔ)繳的中止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。 六、本通知從 2020年 8月 1日執(zhí)行。 三、各類人員只能參加其中一種基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)參保重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。重復(fù)參保人員只能享受其中一項基本醫(yī)療保險待遇，已繳納當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用不予退還。 四、職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按以下辦法處理： （一） 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系與企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系同步轉(zhuǎn)移。超過 3個月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系并補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)的，只計算連續(xù)參保年限，從轉(zhuǎn)入之日起 180日內(nèi)不享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。 （二）在本市內(nèi)不同單位流動就業(yè)中斷職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，應(yīng)在 3個月內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)并補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)的，視同連續(xù)參保，不中斷職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。不補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)的重新計算職工醫(yī)療保險連續(xù)參保繳費(fèi)年限。在本市流動就業(yè)人員不需要辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，憑社會保障卡和身份證等相關(guān)材料辦理續(xù)保手續(xù)。 五、職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按以下辦法處理： （一）由職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為居民基本醫(yī)療保險，應(yīng)在中斷職工基本醫(yī)療保險關(guān)系 2個月內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系并補(bǔ)繳當(dāng)年居民醫(yī)療保險費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)療保險待遇；超過 2個月未轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系不再辦理轉(zhuǎn)移，當(dāng)年不享受居民醫(yī)療保險待遇。其期間如處于居民基本醫(yī)療保險期內(nèi)的，可以繼續(xù)享受居民基本醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定參加五項社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育）的或非新就業(yè)人員，從參保之日起 180日內(nèi)不享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇。 2020年 1月 1日后參加我市居民醫(yī)保個人繳費(fèi)部份，憑居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移證明和繳費(fèi)憑證可以抵扣同年度職工基本醫(yī)療保險補(bǔ)繳費(fèi)金額。從其它統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入人員，在我市參加職工基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限須在 10年以上。 七、本通知未盡事宜，按人力資源社會保障、衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由各部門按職責(zé)負(fù)責(zé)解釋。 謝 謝！