【正文】 ccording to ABCD score. Receiver operating characteristic curves (ROC) for predictive value of ABCD score. Stroke December 2020 2894 TIA 患者不同 ABCD 評(píng)分值腦梗死發(fā)生率的比較 合計(jì) 103 25 卒中與神經(jīng)疾病 2020 年 6 月第 14 卷第 3 期 評(píng)分 TIA(例 ) 腦梗死 (例 ) 腦梗死發(fā)生率 ( %) 1 2 3 4 5 6 13 9 19 27 22 13 0 0 0 5 9 11 0 0 0 18 40 85 腦梗死與非腦梗死患者 臨床特征比較 卒中與神經(jīng)疾病 2020 年 6 月第 14 卷第 3 期 臨床特征 非腦梗死組 n = 78 ( %) 腦梗死組 n = 25 ( %) 年齡 ≥60歲 血壓 140/ 90 mmHg 偏癱伴口齒含糊 單純偏癱 單純口齒含糊 癥狀持續(xù)時(shí)間 ≥60 min 26 43 19 34 16 9 33. 3 55. 1 24. 4 43. 6 20. 5 11. 5 19 14 16 6 3 14 76 . 0 56. 0 64. 0 3 24. 12. 0 56. 0 3 基于 ABCD2評(píng)分的低、中或高風(fēng)險(xiǎn)分層（ %) ? 轉(zhuǎn)引自英國急性卒中和 TIA診斷與初始治療指南 2020 TIA早期評(píng)估處理原則 英國急性卒中和 TIA診斷與初始治療指南 2020 ?對于突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在院外應(yīng)使用肯定的工具，如利用面臂言語測試（ face arm speech test， FAST）工具診斷卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）。 TIA路線圖 英國急性卒中和 TIA診斷與初始治療指南 2020 否 是 否 是 疑似 TIA 神經(jīng)癥狀完全緩解？ 結(jié)合病史診斷 TIA？ 按卒中常規(guī)處理 考慮其它診斷 開始使用阿司匹林 他汀治療 血壓處理 生活方式處理 TIA路線圖 英國急性卒中和 TIA診斷與初始治療指南 2020 TIA的治療 TIA 是卒中的高危因素，需對其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化。 ( 1) 初步醫(yī)學(xué)評(píng)估的時(shí)間 : 病程 1周內(nèi)的 TIA應(yīng)在就診當(dāng)天進(jìn)行影像學(xué)檢查 , 如 CT及 CTA、 MR及 MRA, 需要時(shí)接受超聲檢查 (證據(jù)級(jí)別 : 3級(jí) ) 。 如果在急診室未進(jìn)行上述檢查 , 那么初步評(píng)估應(yīng)在 24～ 48 h內(nèi)進(jìn)行。 (3) 在過去 2周內(nèi)發(fā)作的 TIA但未住院治療的患者 , 應(yīng)在 24～48 h內(nèi)接受頸動(dòng)脈多普勒超聲、血液學(xué)、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查 , 以確定缺血的原因和后續(xù)的預(yù)防性治療措施(證據(jù)級(jí)別 : 4級(jí) )。這樣 , 如果癥狀反復(fù) , 便于進(jìn)行早期溶栓治療 , 并實(shí)施二級(jí)預(yù)防。無論治療方案如何 , 治療速度都是關(guān)鍵。 ? 病程在 1周以內(nèi)的 TIA患者應(yīng)及時(shí)住院治療。 美國國立卒中學(xué)會(huì) 2020短暫性腦缺血發(fā)作治療指南 內(nèi)科治療建議 ?非心源性栓子所致 TIA患者 , 應(yīng)立即給予長期抗血小板治療 , 以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別 : 1級(jí) ) 。 ?在預(yù)防心血管事件方面 , 氯吡格雷可能比阿司匹林略有效 (證據(jù)級(jí)別 : 1級(jí) ) 。 美國國立卒中學(xué)會(huì) 2020短暫性腦缺血發(fā)作治療指南 內(nèi)科治療建議 ?對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致 TIA的患者 , 建議口服氯吡格雷 (75 mg/d) 或聯(lián)用阿司匹林 (25 mg/次 , 2次 /d) 和緩釋雙嘧達(dá)莫( 200 mg/次 , 2次 /d) (證據(jù)級(jí)別 : 3級(jí) )。有禁忌證者用阿司匹林。 ?抗凝藥不應(yīng)用于竇性心律的 TIA患者 (證據(jù)級(jí)別 : 1級(jí) ) 2020年 AHA /ASA腦卒中指南 抗血小板治療推薦 Ⅰ 類推薦 1. 非心源性栓塞性卒中或 TIA患者 ,推薦用抗血小板藥物而不是口服抗凝劑以降低卒中再發(fā)和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn) (Ⅰ 類 B級(jí) ) :阿司匹林 (50～ 325 mg/d) ,聯(lián)合阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑 ,氯吡格雷 ,在初始治療中均是合適的 (Ⅱa 類 A級(jí) ) 新版推薦意見 :單用阿司匹林 (50～ 325 mg/d) 、聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑 ,單用氯吡格雷 ,在初始治療中均是合適的選擇 (Ⅰ 類 A級(jí) ) :與單用阿司匹林相比 ,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑以及氯吡格雷是安全的。對缺血性卒中或 TIA患者不常規(guī)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷 ,除非患者有聯(lián)合治療的特定適應(yīng)證 (如 ,冠狀動(dòng)脈支架或急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ) 腦梗死 ? 腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 ? 腦梗死發(fā)病率為 110/10萬人口，約 占全部腦卒中的 60%～ 80%。 ? 在 CT問世前很難確診。 ? 機(jī)理 ：在高血壓和動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。一般人可出現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好。 （ 2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT檢查（ Ⅰ 級(jí)推薦 ）。 （ 4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（ Ⅰ 級(jí)推薦 ）。 （ 6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（ Ⅱ 級(jí)推薦 ），但在癥狀出現(xiàn) 6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。 腦梗死 的治療 溶栓治療 ? 梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。 ? 大多數(shù)腦梗死是血栓引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。美國 FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。 ? 已進(jìn)行 3 個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)，因此， 現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中 。 ? 一個(gè)隨機(jī)對照研究顯示，對發(fā)病 6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（ rproUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。 ? 目前尚無資料說明經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。 ② 發(fā)病在 6h以內(nèi)。 ④ 腦 CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 腦梗死 的治療 溶栓治療 禁忌證 ① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3 個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近 1 周內(nèi)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 ⑥ 血小板計(jì)數(shù) 100， 000/mm3，血糖 （ 50mg）。 ⑧ 妊娠。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓藥物治療方法 ① 尿激酶 ： 100萬 IU150萬 IU，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴 30min。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng) ① 將患者收到 ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 ③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查。 ? 如果收縮壓 ≥ 185mmHg或者舒張壓 ≥ 105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。 ? 如果收縮壓 230mmHg或舒張壓 140mmHg，可靜滴硝普鈉。 ⑥ 溶栓治療后 24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥， 24 小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改為維持量 75～ 100mg/d。 2020中國腦血管病防治指南 腦梗死 的治療 溶栓治療 建 議： ?對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病 3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。 ?發(fā)病 36h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 ?基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于溶栓治療的推薦意見 推薦意見： 1）發(fā)病 3h內(nèi)（ Ⅰ ， A）和 3～ （ Ⅰ ， B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 2）發(fā)病 6h內(nèi)，如不能使用 rtPA可考慮尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇。 3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦研究以外使用（ Ⅰ ， C）。 5）發(fā)病 24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（ Ⅲ ， C）。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 早期診斷 :腦及血管影像 ? 一級(jí)建議 :① 在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查 。③ 腦 CT或 MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀 。⑤ 多模式 CT和 MRI可提供額外信息幫助診斷。② 動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測。② 不能因血管影像學(xué)檢查延誤 3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。 ② 缺氧者應(yīng)吸氧 。 ④ 至少在卒中后 24h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常 ,以便及時(shí)干預(yù) 。對有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者 ,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓 。由于卒中后溶栓時(shí)間窗很短 ,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈 rtPA溶栓 。 ⑧ 對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療 ,目標(biāo)為 24小時(shí)內(nèi)血壓降低 15%,一般認(rèn)為 ,當(dāng)收縮壓 220 mmHg或平均血壓 120 mmHg時(shí) ,應(yīng)給予降壓治療 。 ⑩ 合并低血糖時(shí)應(yīng)糾正至正常水平 ,同時(shí)避免血糖水平過高。 ② 一項(xiàng)臨床研究顯示卒中 24小時(shí)內(nèi)開始降壓治療是相對安全的 ,故對于無 禁忌 證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后 24小時(shí)開始降壓治療 。 ?三級(jí)建議 : ① 無低氧血癥者不需給氧 。 ③ 誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。 ② 除出血并發(fā)癥外 ,應(yīng)意識(shí)到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。 ② 同時(shí)發(fā)生癲癇者 ,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中 ,仍可能適合 rtPA治療。 ② 不建議在臨床試驗(yàn)之外的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 ② 動(dòng)脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心 ,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行 ,并能及時(shí)行腦血管造影。 ?三級(jí)建議 :即使有條件給予動(dòng)脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對合適的患者進(jìn)行 rtPA靜脈內(nèi)溶栓。 ② 考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥 ,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療 。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 抗血小板藥物 ?一級(jí)建議 :多數(shù)患者應(yīng)于 2448小時(shí)內(nèi)接受口服阿司匹林治療 (起始劑量 325mg)。 ② 不建議阿司匹林作為溶栓后 24小時(shí)內(nèi)的輔助手段 。 ④ 除臨床研究外 ,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。急性期后可改為預(yù)防劑量（ 50~150 mg/d）。 （ 3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（ Ⅲ ， C）。 （ 2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（ Ⅳ ， D）。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療的推薦意見 降纖治療 擴(kuò)容治療 擴(kuò)血管 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（ Ⅱ ，B）。 （ 2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（ Ⅱ ， B）。 ? 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量 RCT進(jìn)一步證實(shí)。 腦出血 ? 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。急性期病死率約為30%～ 40%，是急性腦血管病中