【正文】 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 （3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍(zhōuw233。,第七十二頁(yè)，共一百頁(yè)。,74,近年報(bào)道了在發(fā)病3ｈ內(nèi)使用重組凝血因子7可以有效減少血腫的擴(kuò)大和降低死亡率。盡快明確(m237。)診斷和對(duì)癥用藥對(duì)腦出血的治療也很重要。,75,此外應(yīng)該特別注意發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的血腫擴(kuò)大情況,在病情允許的前提下,重復(fù)頭顱ＣＴ檢查,對(duì)了解治療效果和判斷(p224。n)預(yù)后是有幫助的。,76,（一）急性腦出血的內(nèi)科治療 一般(yībān)治療 （1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。,第七十六頁(yè)，共一百頁(yè)。nxi224。 （4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。,第七十七頁(yè)，共一百頁(yè)。 （7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓(xu232。,第七十八頁(yè)，共一百頁(yè)。ngdī)顱內(nèi)壓 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。一般用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。,80,（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg靜注，6~8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。可用250~500ml靜脈滴注，每日1~2次，脫水作用溫和，一般無(wú)反跳現(xiàn)象，并可提供一定(yīd236。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。,81,◆皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。 ◆在使用脫水藥物時(shí)，應(yīng)注意(zh249。)心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過(guò)快時(shí)可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。,82,止血藥物：病情穩(wěn)定時(shí)一般不用，少數(shù)患者在出血早期(zǎoqī)（多在24小時(shí)內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，可用止血藥；若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。,亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究(y225。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。,84,（二）手術(shù)治療(zh236。o) 自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。,第八十四頁(yè)，共一百頁(yè)。n)： ?基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。,第八十五頁(yè)，共一百頁(yè)。 ?腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。,87,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓(xu232。,第八十七頁(yè)，共一百頁(yè)。,89,診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位(b249。i)、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)： 起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病 主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴 有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀， 少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有 局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性 腦積水和正常顱壓腦積水等,第八十九頁(yè)，共一百頁(yè)。)檢查,頭顱CT 是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置 動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查 通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查 如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF 均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮(xīn xiān)出血， 如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH,第九十頁(yè)，共一百頁(yè)。)檢查,頭顱CT 腦脊液檢查 DSA CTA和MRA TCD 動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管 痙攣(j236。n)（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法 局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的 變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè),第九十一頁(yè)，共一百頁(yè)。),DSA 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法 條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后 檢查時(shí)機(jī)(sh237。,93,一般處理(chǔlǐ)及對(duì)癥治療,監(jiān)護(hù)治療 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂(wěnlu224。ut242。,94,預(yù)防(y249。ng)再出血,安靜休息 絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均(p237。 抗纖溶藥物 抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞 發(fā)生率 建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用 外科手術(shù) 動(dòng)脈瘤性SAH（Hunt和Hess Ⅲ級(jí)以下） 早期手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞,第九十四頁(yè)，共一百頁(yè)。ngm224。li225。,96,防治(f225。)腦積水,藥物治療(zh236。o) 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療 給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌 酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等 腦室穿刺CSF外引流術(shù) 適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi) 科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者 患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者 急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。,97,病變血管(xu232。)確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈,外科手術(shù) 動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤； 一般Hunt和Hess Ⅲ級(jí)以下多主張(zhǔzhāng)早期手術(shù)。 AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。,第九十七頁(yè)，共一百頁(yè)。)建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。 （2）診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、 繼發(fā)腦損害等。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須 盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。為防再出血、繼 發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。ng)血管內(nèi) 介入治療、開(kāi)顱手術(shù)或放射外科等治療。,99,謝謝(xi232。,內(nèi)容(n232。ng)總結(jié),腦血管(xu232。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。合并大血管(xu232。⑥血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg。重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。