【正文】 頁，共一百頁。,60,一、診 斷,第六十頁，共一百頁。,58,腦出血的診斷(zhěndu224。,57,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）,建議 （1）對于(du236。,55,開顱去骨片減壓(jiǎn yā)術(shù),開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱 內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血 對于頑固性的大腦(d224。)治療,溶栓復(fù)流是治療成功(ch233。y242。o)（2）,多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后 盡早（最好(zu236。tā)抗血小板制劑 治療腦梗死的效果 兩個大型研究 (IST、CAST)顯示腦梗死早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。o)（2）,一般(yībān)急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑 作為輔助治療，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑 下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑 心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中 伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者 癥狀性顱外夾層動脈瘤患者 顱內(nèi)外動脈狹窄患者 臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血 栓形成和肺栓塞,第五十頁，共一百頁。o)（1）,抗凝目的 主要是防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長 及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝(c232。ng233。ng)作用 更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者 國內(nèi)較多應(yīng)用巴曲酶、降纖酶,第四十七頁，共一百頁。,47,降纖治療(zh236。y236。h233。,43,改善(gǎish224。ng)大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓 腔隙梗塞：橫斷面最大徑1.5cm以下 主要是改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和,第四十一頁，共一百頁。zhǎi)）降壓時要慎重、緩和 有指征時擴(kuò)容升壓,第四十頁，共一百頁。nhu225。 fen)性前循環(huán)梗塞）,時窗內(nèi)的積極溶栓 有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓 很少需要手術(shù)(shǒush249。nhu225。,36,OCSP分型及治療(zh236。u)影像分型：主要是CT或MRI 病因分型：TOAST分型。li225。,32,輔助(fǔzh249。 DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。)檢查（1）,CT 頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性 病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出 但要注意早期征象(zhēngxi224。各國指南推薦的首選檢查基本一致。,第二十八頁，共一百頁。,28,臨 床 特 點(diǎn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。n) 血液動力學(xué)改變,第二十六頁，共一百頁。ng)、心源性栓子、栓子監(jiān)測等 腦血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最準(zhǔn)確 其他：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、凝血功能、局部腦血流測定等,第二十四頁，共一百頁。)、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀,第二十三頁，共一百頁。,23,TIA的臨床(l237。ng)機(jī)制,1.血流動力學(xué)改變：在顱內(nèi)或顱外動脈有嚴(yán)重狹窄的情況(q237。,21,需重視(zh242。,20,短暫性腦缺血發(fā)作(fāzu242。zhěn)處理流程簡圖,第十八頁，共一百頁。對大動脈顯著狹窄的缺血性卒中患者，藥物升壓治療有較好的效果。,第十六頁，共一百頁。yā)調(diào)控,腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。ng)溶栓治療,在選擇進(jìn)行溶栓前,應(yīng)該盡快將血壓降至這個水平以下。yā)調(diào)控,對于腦梗死患者不主張過度干預(yù)血壓,尤其是在發(fā)病第1天,過度干預(yù)容易影響腦灌注壓。ich237。ngt224。,腦卒中的急診(j237。nɡ ji224。zhěn)診斷及處理,急診診斷 分析(fēnxī)步驟 是否為卒中 卒中類型及亞型 若為缺血性卒中是否有溶栓指征 急診處理 基本生命支持（生命體征的監(jiān)護(hù)和維持） 需緊急處理的情況（嚴(yán)重顱高壓、消化 道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等）,第八頁，共一百頁。,7,現(xiàn)場(xi224。,6,對公眾(gōngzh242。nzhě)沒有得到溶栓治療 超過治療時間窗是主要原因 延誤時間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤 院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間,第四頁，共一百頁。,第二頁，共一百頁。院前和到急診的救治過程是提高治療效果,降低(ji224。腦血管病的急診(j237。近十年來,腦卒中的診斷和治療已經(jīng)有了長足的進(jìn)步,許多患者是可以救治的?；颊叩结t(yī)院接受有效藥物治療的時間(門—針時間)是衡量一個醫(yī)院診治急性腦血管病的主要指標(biāo)之一。jiān)就是腦,缺血性卒中治療時間窗 靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達(dá) 動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%到達(dá) 目前約90%95%以上的患者(hu224。)癥狀的基本常識 強(qiáng)化及時轉(zhuǎn)運(yùn)的意識和行動 醫(yī)療衛(wèi)生組織系統(tǒng) 創(chuàng)造早期救治條件,卒中的院前處理(chǔlǐ),第五頁，共一百頁。 采取減少延誤的措施：快撥急救電話等,第六頁，共一百頁。,急診(j237。,10,常見(ch225。zhěn)整體治療,1.患者平臥有助于腦的灌注若無基底(jī dǐ)動脈、頸內(nèi)動脈等大動脈主干閉塞引起血液動力學(xué)性梗死，患者的頭部抬高1530度； 2.維持氣道通暢，嚴(yán)重患者可以經(jīng)鼻給氧24ml/min為宜，注意維持血壓和心臟穩(wěn)定； 3.避免血糖高，血糖高達(dá)10mmol/時應(yīng)使用胰島素，維持血糖在正常水平，同時注意避免低血糖；,第十一頁，共一百頁。zhěn)整體治療,7.降顱壓治療：對于有明顯顱內(nèi)高壓的患者應(yīng)進(jìn)行降低顱壓處理：1）控制液體入量，維持300～500ml液體負(fù)平衡，保持輕度脫水狀態(tài)(zhu224。,. 動脈血壓的維持(w233。,卒中的血壓(xu232。nx237。,16,卒中的血壓(xu232。ng)是否進(jìn)行降血壓治療。nyīn)，在增加血容量和使用血管加壓藥之前應(yīng)確定血容量是否足夠。,急診(j237。n)腦血管病急診診斷及處理,第十九頁，共一百頁。)10～15分鐘，多在1小 時內(nèi)，不超過24小時 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶,第二十頁，共一百頁。,22,TIA的發(fā)病(fā b236。,第二十二頁，共一百頁。ng)的改變,椎基底動脈系統(tǒng)的TIA 常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失 可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起 較少出現(xiàn)暈厥(yūnju233。ngku224。ng f232。ng)分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個體化治療 在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要,第二十七頁，共一百頁。 部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀 。xū)的檢查。,30,輔助(fǔzh249。)檢查